CHIRURGIA DEL MORBO DI PARKINSON

Dr.Piero Cisotto

La stimolazione cerebrale profonda per il controllo della malattia del Parkinson.

La stimolazione cerebrale profonda. è un trattamento sicuro ed efficace per il controllo dei sintomi della malattia del Parkinson: rigidità muscolare, lentezza o impossibilità di movimenti, tremore e difficoltà di equilibrio. Essa riduce inoltre gli effetti collaterali indotti dal farmaco levodopa. La stimolazione cerebrale profonda può alleviare in misura significativa i sintomi della malattia e di conseguenza migliorare la funzionalità complessiava e la qualità di vita delle persone affette da malattia di Parkinson.

La stimolazione cerebrale profonda è particolarmente indicata per i pazienti affetti dalla malattia di Parkinson i cui sintomi siano controllati in modo adeguato dai farmaci o che soffrano di discinesie. Un medico esperto della malattia di Parkinson e informato sulla stimolazione cerebrale profonda può consigliare il paziente sull'appropriatezza di questa terapia per il suo caso specifico. Il medico o un'associazione di solidarietà di malati di Parkinson possono inoltre conoscere persone che si sono già sottoposte all'impanto di un neurostimolatore e che siano disposte a raccontare la loro esperienza.

Vantaggi della stimolazione cerebrale profonda.

La stimolazione cerebrale profonda per il controllo della malattia di Parkinson ha dimostrato un tasso di efficacia di circa il 90% nel ripristinare la funzionalità dei pazienti (dati Medtronic). In altre parole, circa 8 o 9 pazienti su 10 sottoposti all'impianto di un neurostimolatore hanno ottenuto un miglioramento significativo nella loro capacità di svolgere le normali attività di vita quotidiana. La sperimentazione clinica indica che la stimolazione cerebrale profonda fornisce benefici importanti nei modi seguenti:

I grafici seguenti sono basati su dati forniti dai diari dei pazienti durante uno studio clinico. Gli esempi illustrano l'effetto generato dalla stimolazione cerebrale profonda nel prolungare i periodi di funzionalità del paziente, diminuendi i periodi   non funzionali e riducendo quelli in cui il paziente soffre di discinesie indotte da levodopa.

I pazienti che stanno pensando di provare la stimolazione cerebrale profonda devono ricordare che i risultati possono variare da individuo a individuo. Per molti pazienti, i risultati sono eccellenti e durevoli; in altri, l'efficacia della terapia può diminuire col tempo.

 

Stimolazione e scelta dell'area  cerebrale da stimolare

I principali sintomi della malattia di Parkinson sono causati da anormalità in strutture cerebrali site in profondità. Queste strutture foemano un complesso circuito motorio che, quando funziona correttamente, permette all'individuo di compiere movimenti normali, controllati e coordianti.

Una di queste strutture si chiama sostanza nera. Nella malattia di Parkinson, le cellule nella sostanza nera muoiono, per ragioni ancora ignote alla scienza. Queste cellule producono dopamina, una sostanza chimica essenziale per controllare i movimenti normali e la funzionalità muscolare.Quando queste cellule muoiono, producendo così sempre meno dopamina, sono affette anche altre strutture del circuito motorio che elaborano i segnali nervosi, le quali comincaino a comportarsi in modo anomalo.

Due strutture cerebrali affette dalla perdita di dopamina sono il nucleo subtalamico (NST) e il globo pallido (GP). Private di quantità normali di dopamina, queste due strutture rallentano il circuito motorio, dando avvio in tal modo ai sintomi della malattia di Parkinson.

Quando i segnali nervosi nel nucleo subtalamico o nel globo pallido sono modulati da una debole stimolazione elettrica, i segnali cerebrali  anormali vengono essenzialmente bloccati, permettendo così il ripristino dei movimenti e di una funzionalità più normali.

Migliaia di persone in tutto il mondo hanno già sperimentatoi vantaggi della stimolazione cerebrale profonda per il controllo del tremore, disponibile in Europa, in Canada ed in Australia a partire dal 1995 e negli Stati Uniti dal 1997. Questa terapia eroga una modesta stimolazione elettrica in un'area del cervello chiamatatalamo. La stimolazione, che viene erogata da un dispositivo medicale impiantato, elimina il tremore causato dal tremore essenziale.

Attualmente, la stimolazione cerebrale profonda per il controllo della malattia di Parkinson, che si basa su quella per il controllo del tremore, offre ai pazienti affetti dalla malattia ed ai loro medici la possibilità di sopprimere in modo sicuro ed efficace tutti i sintomi principali della malattia del Parkinson: rigidità, lentezza o impossibilità di movimenti, difficoltà di equilibrio e tremore. Per controllare questi sintomi ed i loro effetti collaterali, il medico sceglierà il nucleo subtalamico o il globo pallido come area mirata per effettuare la stimolazione elettrica. La scelta dell'area designata all'impianto è determinata dal giudizio clinico.

I componenti impiantati.

I componenti impiantati comprendono un elettrocatetere ed un neurostimolatore collegati da un cavo di estensione. Poichè nella maggioranza dei casi i pazienti con malattia di Parkinson presentano sintomi bilaterali, per controllare i sintomi su entrambi i lati del corpo sono necessari sistemi di stimolazione bilaterali (uno per lato). Se un paziente ha subito una lesionead un lato del cervello, il medico può consigliare l'impianto di un unico sistema di stimolazione (unilaterale) per controllare i sintomi sul lato opposto del corpo, oppure l'impianto di un sistema bilaterale.

 

La decisione di adottare la stimolazione cerebrale profonda.

Come qualsiasi procedura che comporti l'uso di un casco stereotassico (un telaio di forma analoga ad un'aureola fissato al capo del paziente), l'impianto di un neurostimolatore presenta alcuni rischi. Tali rischi devono essere discussi in modo approfondito con un medico esperto di questo tipo di procedura, preferibilmente un neurochirurgo. I rischi associati all'intervento chirurgico e al dispositivo comprendono emorragie cerebrali interne ed infezioni. Pur essendo potenzialmente gravi, tali rischi si verificano molto raramente e solitamente possono essere trattati in modo da non causare conseguenze a lungo termine. Per risolvere eventuali problemi, i medici possono ricorrere a diverse tecniche chirurgiche o alla somministrazione di antibiotici o possono rimuovere interamente o in parte il sistema.

La procedura di impianto

La stimolazione cerebrale profonda richiede l'esperienza di un neurologo specializzato in disturbi motori e quella di un neurochirurgo specializzato in neurochirurgia stereotassica funzionale. Insieme, questi due specialisti possono valutare i sintomi e giudicare se il  paziente si aun candidato adatto alla procedura di un impianto. Entramni gli specialisti dovranno illustrare in modo approfondito la stimolazione cerebrale profonda e la procedura chirurgica a qualsiasi paziente che stia considerando la   possibilità di sottoporsi all'intervento.

La procedura di impianto comporta l'uso di un casco stereotassico, di soffisticate attrezzature per la visualizzazione come la TAC (tomografia computerizzata) e la MRI (risonanza magnetica) e richiede un periodo di stimolazione di prova, per accertare, per accertareche l'elettrocatetere sia posizionato in modo corretto. Se la stimolazione non riduce i sintomi, il neurochirurgo toglie l'elettrocatetere e interrompe la procedura. Se la stimolazione invece risulta efficace, il neurochirurgo procede ad impiantare il neurostimolatore e lo collega all'elettrocatetere mediante il cavo di estensione. Questo cavo, come tutti gli altri componenti del sistema di stimolazione, rimane sotto la pelle e generalmente non si nota.

I neurostimolatori devono essere sostituiti nel giro di 3-5 anni, perchè le batterie si scaricano. L'intervento di sostituzione dura circa un 'ora, viene condotto in anestesia locale e può essere effettuato in sede ambulatoriale, senza degenza notturna. Non è invece necessario sostituire gli elettrocateteri ed i cavi di estensione.

La degenza ospedaliera.

Il periodo di degenza ospedaliera per la procedura di impianto varia a seconda delle condizioni del paziente, della condotta del neurochirurgo e dalla pratica medica dei differenti Paesi. Alcuni pazienti soffrono di mal di testa dopo l'intervento, mentre un numero esiguo manifesta uno stato confusionale temporaneo che può durare diversi giorni. La maggior parte dei pazienti tuttavia si riprende rapidamente, accusando solo un disagio moderato durante il perido di convalescenza. Prima del rilascio dall'ospedale, al paziente viene assegnato un tesserino di identificazione qual eportatore di un dispositivo medico impiantato. Il paziente deve portare sempre con sè i ltesserino.

Follow up

I medici solitamente programmano il neurostimolatore, cioè lo attivano e e regolano il livello di stimolazione, nell'arco di 1-6 settimane dopo la procedura di impianto. Per quella data infatti, i sintomi del paziente sono tornati al loro stato originario, precedente all'intervento e di conseguenza la programmazione può risultare più efficace.

Per regolare la stimolazione, il medico utilizza un programmatore che comunica mediante radiofrequenza con il neurstimolatore impiantato; in questo modo la regolazione della stimolazione avviene in modo indolore e non invasivo.

Talvolta sono necessarie diverse sessioni di programmazione, prima che il medico riesca a calibrare in modo ottimale i parametri di stimolazione, così da ottenere la massima riduzione di sintomi con i minori effetti collaterali possibili. Può essere necessario apportare modifiche anche al trattamento farmacologico. Da 1 a 3 volte l'anno i pazienti devono sottoporsi a visite di controllo per il monitoraggio del sistema.

Possibili effetti collaterali.

Gli studi clinici indicano che gli effetti collaterali della stimolazione cerebrale profonda per il controllo della malattia del Parkinson sono trattabili , reversibili e ben tollerati dalla maggior parte dei pazienti. Si può minimizzare od eliminare gran parte degli effetti collaterali, regolando la stimolazione elettrica e/o modificando il trattamento farmacologico. Nel caso in cui la combinazione di stimolazioni e farmaci non sia appropriata o la stimolazione non sia correttemente regolata per le esigenze specifiche del paziente, sintomi anoaloghi a quelli parkinsoniani possono peggiorare o apparire per la prima volta. Gli effetti collaterali più frequentemente osservati durante lostudio clinico sono stati:

Con un'accurata regolazione della stimolazione elettrica ed un'osservanza rigorosa del regime farmacologico è possibile controllare la maggior parte degli effetti collaterali.

Adattamento alla vita quotidiana

I medici consigliano al paziente di evitare sforzi per molte settimane dopo l'intervento; inoltre spiegano quali accorgimenti adottare per abituarsi a vivere con il sistema di stimolazione. Per esempio, sebbene il sistema non sia normalmente influenzato da elettrodomestici, computer e telefoni cellulari, può risentire gli effetti di altoparlanti e magneti. I neurostimolatori possono attivare i dispositivi di rilevazione degli aereoporti. Si consiglia ai pazienti di portare sempre con sè il tesserino di identificazione ed eventualmente di rivolgersi al personale addetto per evitare di passare attraverso i dispositivi di rilevazione. La vicinanza a dispositivi di rilevazione antifurto può provocare una stimolazione inappropriata, pertanto si suggerisce ai pazienti di mostrare il loro tesserino di identificazione per evittare il controllo opppure di procedere con cautela, ma ad andatura normale, camminando al centro fra i due lati del rilevatore.

I pazienti portatori di neurostimolatore devono consultare il proprio medico prima di sottoporsi a qualsiasi trattamento o esame medico (visualizzazione a risonanza magnetica, ultrasuoni, diatermia ed elettrocauterizzazione, per esempio). Qualora fosse loro prescritto un dfeterminato esame medico, il medico che lo esegue deve essere informato della presenza del neurostimolatore impiantato.

Come controllare il sistema.

Il neurostimolatore può essere attivato o disattivato con un piccolo magnete portatile, inoltre può essere programmato dal medico in modo che il livello di stimolazione corrisponda alle esigenze di controllo dei sintomi del paziente.

Il magnete portatile può cancellare i dati magnetici registrati sulle carte di credito, quindi il paziente deve tenere il magnete ad almeno 15 centimetri di distanza dalle carte di credito.

 

 

Link utili: Medtronic Tremor Therapy