SILLABo di

  NEUROCHIRURGIA

PER  INFERMIERI

Pierluigi Longatti 

PATOLOGIA VASCOLARE

    ANEURISMI GENERALITA'

E.S.A.

VASOSPASMO

.
ANEURISMI

ANEURISMI-TERAPIA

 

Un aneurisma è una dilatazione della parete  di  uno dei grossi vasi che compongono il poligono di willis 

 

Una visione della base dell'encefalo così come si può vedere all'autopsia. Essa ci consente di vedere quasi tutto il poligono di willis e notare la presenza di un aneurisma del sifone che origina nel punto in cui parte la comunicante posteriore  .Notare come il III°nc(nervo cranico) si trovi subito sotto la  arteria comunicante posteriore  e come quindi un aneurisma che si dilata progressivamente possa dare compressione  ptosi palpebrale e  dilatazione pupillare,con anisocoria)
Questa è una visione  invece dall'alto . Si vede come il poligono e quindi la sede della più parte degli aneurismi sia in una area circoscritta alla sella turcica .

Nella figura si vede un aneurisma dell'apice dell'arteria basilare nel punto in cui questo vaso si biforca nelle due arterie  cerebrali posteriori

Una bella dimostrazione di un aneurisma  della comunicante anteriore visto dal davanti .  Questa arteria mette in comunicazione il circolo dx con il sx .Nella comunicante arriverà ad ogni eiezione del cuore un fiotto di sangue sia da destra che da sinistra . E naturale pensare che proprio sulla parete della comunicante  questi flussi facciano forza e quindi possano far ingrandire l'aneurisma .

         

 

Gli aneurismi sebbene di origine congenita  sono molto rari sotto i venti anni  di età .O  per meglio dire vanno soggetti alla rottura molto raramente al di sotto di quell'età.  Se andassimo ad indagare il circolo cerebrale di tutte le persone di oltre 65 anni troveremmo nel 5% uno o più aneurismi. Fortunatamente solo una  percentuale  minore di questi si rompe e dà emorragia. 

Oggi si ritiene che l'incidenza autoptica  degli aneurismi (che abbiano sanguinato o no e in tutti i gruppi di età ) sia  poco meno del 5% Ciò depone per l'ipotesi dell'origine  congenita degli aneurismi : infatti  in corrispondenza di un aneurisma manca la parete muscolare  (una delle tre ci cui è costituita la parete delle arterie).

Se in una parte delle arterie   si ha una congenita assenza della tonaca muscolare, lì gradatamente, giorno dopo giorno, anno dopo anno,  la pressione del sangue creerà uno svasamento che  alla fine si lacererà esattamente come un palloncino ad aria. 

NOTA  Gli aneurismi intracranici acquisiti sono rari :04.2.5% dei casi .Essi sono costituiti dai cosiddetti aneurismi micotici . In pratica se  il paziente è portatore  una sorgente di gettate setticemiche alcuni germi possono indovarsi nella parete dei vasi medio piccoli  , dare una vasculite che distruggerà la tonaca media e quindi provocare un aneurisma 

- a differenza degli aneurismi congeniti  sono 

bulletpiù distali
bulletsono multipli

Molto rara  1% è la categoria degli aneurismi ateromatosi essi sono dilatazioni estese a  tutto il vaso ( non sono quindi sacculari) inoltre  sanguinano solo eccezionalmente  e interessano tipicamente il circolo della arteria  basilare  . Conseguentemente il loro trattamento è molto difficile perchè non si può applicare una clip.  

Rarissimi sono infine gli aneurismi postraumatici ....tipici quelli del sifone all'interno del seno cavernoso ( che è un seno venoso) .

 

Quale è il pericolo cui è esposto un  portatore di un aneurisma? . Il pericolo è la  rottura di quest'ultimo . La quale rottura provoca una esa  e può portare a morte in pochi minuti.

Quale è il rischio di sanguinamento in un paziente con aneurisma integro ?

 

 
.Si calcola che dopo un anno e dopo tutte le terapie del caso , su 5 pazienti con emorragia cerebrale da rottura di aneurisma, solo uno sia vivo e  in buone condizioni neurologiche, un secondo abbia deficit e tre siano morti.   

 L'incidenza della rottura degli aneurismi  varia da6 a 16 casi/100.000 abitanti all'anno 

. Le rupture di aneurisma sono eccezionali : 100 casi riportati prima dei 5 anni di vita

Questo esposto è un aneurisma della cerebrale media di sn. E stato eseguito un opercolo frontotemporale sn e si è proceduto subito ad aprire le cisterne in cui sono contenuti con il liquor il nervo ottico e il sifone .

Con le spatule si apre così una specie di vallata  a dx ci sarà il lobo frontale e a sinistra il lobo temporale .

In fondo si trova M1 che significa primo tratto della arteria cerebri media dal sifone fino alla biforcazione 

In questa figura vediamo meglio la struttura dell'aneurisma .  M1  è la cerebri media che si biforca .Proprio alla biforcazione ha dato origine ad un aneurisma . Gli aneurismi sono  quasi tutti SACCULARI  cioè a forma di sacco. 

Distinguiamo un colletto  più  prossimale e più resistente ed un fondo che è distale e con parete molto più fragile  . Il fondo  è la parte dell'aneurisma soggetta a rompersi . All'intervento conviene esporre solo il colletto dove si applica la clip lasciando perdere il fondo che ripetiamo può facilmente rompersi. E' logico che l'angiografia dovrà darci questi dettagli  per consentire una pianificazione che ci faccia giungere rapidamente al colletto e non al fondo  

).

 

I

E' logico pensare da quanto detto che gli aneurismi crescano..... quando essi superano i 2.5cm di diametro  vengono chiamati aneurismi giganti.      

Crescendo gli aneurismi possono (solo in pratica per gli aneurismi della comunic posteriore) comprimere strutture nervose e dar quindi segno di sè prima dell'evento emorragico. E infatti la comparsa di una paralisi intrinseca dell'oculomotore (  intatti i movimenti dell'occhio ma  ptosi palpebrale  e dilatazione pupillare monolaterale ) è segno molto, molto sospetto di un aneurisma del sifone a livello della origine della arteria comunicante posteriore

 La rottura degli aneurismi da' luogo ad una emorragia  subaracnoidea (95%9) e più raramente (10%) intracerebrale 

Quando si rompe un aneurisma  il sangue fuoriesce dal foro nel liquor con la pressione del sangue  (oltre quindi 100mmdi Hg). Ciò significa che in pochi attimi  la pressione intracranica aumenterà   fino a raggiungere la pressione del sangue 

solo allora è probabile che un coagulo possa in qualche minuto chiudere provvisoriamente il foro nell'aneurisma . La conseguenza di questo aumento di pressione intracranica è : 

cefalea acutissima( il che vuol dire comparsa improvvisamente , nel giro di pochi secondi...) Perdita di coscienza  poichè se la pressione intracranica ha raggiunto la pressione del sangue  ciò sarà di ostacolo alla normale perfusione del cervello .

Se questo picco di pressione intracranica dura due tre minuti  il paziente si riprende rapidamente  pur perdurando una violenta cefalea , se viceversa il sangue continua a irrompere la pressione intracranca si mantiene molto alta per più minuti  si può andare incontro alla perdita di conoscenza  con coma progressivo fino alla morte cerebrale .

Per evitare il ripetersi dell'emorragia è fondamentale riconoscere che un malato ha avuto una emorragia subaracnoidea (ESA).

COME?

1)Cefalea improvvisa mai provata prima, a colpo di pugnale, con irradiazione alla nuca  2)TAC va fatta subito .Eseguita anche dopo 24 ore può diventare negativa perchè il sangue è stato rapidamente lavato via dal liquor
3) Rachicentesi  se la TAC è negativa ma c'è stata  la cefalea con le modalità descritte sopra 

                  TAC  positiva per emorragia subaracnode 

                   se è passato qualche giorno o se il sanguinamento è stato minimo la TAC può essere negativa . In questo caso se la clinica ( insomma la cefalea) ci fa sospettare una emorragia sub aracnoidea (ESA )  va fatta

Accertata  l'ESA e sospettqto quindi un aneurisma che aha sanguinato  si deve fare 

l'angiografia cerebrale  sia carotidea che vertebrale  e bilateralemte perchè nel 10% dei casi un paziente può avere più di un'aneurisma 

Questo è un caso di un aneurisma della comunicante anteriore . la radiografia è disposta come noi vedessimo  di lato il malato (naso a sn nuca a dx).

Per esercizio mnemonico si può pensare che il sifone sia un naso seguito in basso dal labbro superiore 

sopra al naso vi è la fronte (biforcazione del sifone nella media ) e quindi i capelli ....(le due arterie cerebrali appaiate ... E l'arteria oftalmica?  potrebbe essere una corda attaccata al naso ...Con questo esercizio mnemonico non faremo più brutta figura quando il medico ci fa appendere una carotidografia  la metteremo diritta diritta al primo colpo e dimostreremo di sapere....No?.

Se invece si tratta di una proiezione anteroposteriore 

l'immagine che mi viene in mente  è un candelabro in cui il piede è il sifone  che quindi si biforca a dx nella cerebrale anteriore A1 a sx nella cerebri media  M1

Si può dimenticare un candeliere? .

..

 .

Si può cercare di vedere l'aneurisma e il circolo cerebrale in tre dimensioni utilizzando l' AngioTAC

Immaginiamo di vedere la testa del paziente da dietro ,dall'alto e un pò a sinistra . Si inietta con contrasto e si fa la TAC a strato sottile  poi si ricostriuisce selezionando il corore inteso del contrasto che è stato iniettato in bolo nell'arteria . In tal modo il cervello è fatto scoparire e rimane solatanto la trama dei grosssi vasi del poligono di willis 

 

 
   

     

Il clippaggio dell'aneurisma è il trattamento standard che consente di escludere l'aneurisma dal circolo generale e pertanto di prevenire il sanguinamento . Solo eccezionalmente  non potendo essere clippato si può decidere di usare  la copertura dell'aneurisma con  garza ( wrapping)

Quando operare 

La tendenza attuale  è di proporre un trattamento  di clippaggio precoce 

entro tre giorni dal sanguinamento . Questi termini di tempo permettono di ridurre la probabilità di risanguinamento  e consentono di intervenire prima dell'insorgere del vasospasmo .Vi sono delle eccezioni  . L'intervento va fatto immediatamente quando vi è un ematoma cerebrale (emorragia cerebromenigea vedi )  con effetto massa , si rimuoverà l'ematoma e nello stesso tempo si clipperà l'aneurisma.  

 

 

Invece si farà 

dopo i tre giorni  se  :

bulletvi è vasospasmo severo . Si attende e si monitorizza con doppler . Appena si nota un miglioramento del vasospasmo  si procede alll'intervento 
bullet

stato neurologico grave (grado IV-V ). Si attende che il paziente migliori 

bullet

età oltre gli 80anni , patologie associate ,cattive condizioni generali. Sono situazioni che vanno discusse e considerate caso per caso.   

 

cioè

Rischi e complicanze dopo rottura di aneurisma 

Il pericolo maggiore dopo la rottura di una aneurisma è il RISANGUINAMENTO  che si manifesta di solito in modo più devastante rispetto al primo .

FATTORI    :

  1. aumento della pressione arteriosa 
  2. diminuzione della pressione intracranica (rachicentesi cateterino intraventricolare)

  3. uso  di aspirina o  fans 

  4. crisi epilettica

  5. in corso di angiografia quando si inietta con forza il contrasto                 

 

INCIDENZA  10-40% .    

      di questi risanguinamenti 

bulletil 50% entro i primi due giorni 
bulletil 30% fra il 3° e il 15° giorno
bulleti rimanenti  dopo il 15° giorno
bulletdopo un anno si ricade nelle percentuali degli aneurismi che non hanno ami sanguinatoi  cioè 3% per anno 

 

 

SCALA DI FISHER PER ESA: 
  1. Non si vede sangue (rachic positiva)
  2. Sottile strato di sangue subaracnoideo meno di 1mm

  3. un coagulo localizzato o una emorragia distribuita con un o spessore maggiore o uguale  al millimetro 
  4. emorragia intraparenchimale o intraventricolare
    Grade 3 appears to carry the greatest risk of subsequent vasospasm.

 

Hunt-Hess grading system

Grado: asintomatico o portatore di un aneurisma che non ha snaguinato .

Grado 1:sintomatico con cefalea.

Grade 2: cefalea grave con rigor ed eventale deficit nervi cranici. 

Grade 3: soporoso o confuso può avere lieve deficit focali
Grade 4 : stupor con moderata o grave emiparesi e precoce crisi in decerebrazione

Grado


PROGNOSI 

Per i paxzieni che raggiungono l'ospedale vale la regola del 1/3  cioè

bullet1/3 dei malati sono in coma stabile
bullet1/3 dei malati vanno incontro ad peggioramento progressivo
bullet1/3 miliorano ed hanno un buon risultato 
ancorqa  
bulletun aneurisma uguale a o più di 10mm di diametro ha il 5%/anno di sanguinare



l'idrocefalo acuto  (15% dei casi)  

.L'idrocefalo è dovuto all'ostruzione delle vie liquorali ad opera del sangue..Ciò può essere dovuto al blocco delle cisterne della base  o addirittura dal blocco del quarto ventricolo dove la forza del sanguinamento ha retroiniettato del sangue che coagulando ha  bloccato le vie liquorali dando una idrocefalo acuto

Questo tipo di idrocefalo è piuttosto precoce  e compare ore odue tre grorni dopo  la rottura dell'aneruisma .

La Tac ripetuta peretterà di fare diagnosi  di fronte ad un peggioramento e a segni chiari di ipertensione endocranica dopo il momentaneo miglioramento seguito al sanguinamento. . In questi casi si posizionerà un catetere ventricolare per una derivazione esterna facendo bene attenzione a non far uscire repentinamente il liquor  con il pericolo di causare una improvvisa caduta della pressione intracranica e facilitare quindi  la rirottura dell'aneurisma.

L'aneurisma può comunque svilupparsi anche tardivamente dopo una  o piu settimane , in tali casi  il blocco liquorale  avviene a livello dei microscopici villi aracnoidei della volta e l'idrocefalo sarà pertanto comunicante .