TUMORI  CEREBRALI  

Dr Pierluigi Longatti

 

CLASSIFICAZIONE

GLIOMI

MENINGIOMI

ALTRI TUMORI

STORIA NATURALE

CHEMIOTERAPIA

CLASSIFICAZIONE 

 Innanzitutto i tumori possono essere interni ed esterni all’encefalo e allora parleremo rispettivamente di tumori intra-assiali o extra-assiali( con il termine asse si vuole intendere il sistema nervoso o nevrasse quindi centralecervello tronco cervellento e midollo .)

Se i tumori sia intra che extra assiali sono sotto il tentorio si parlerà di tumori  sottotentoriali .E rispettivamente di tumori sopratentoriali quelli che si sviluppano sopra il forame di Pacchioni o incisura tentoriale 

Ora diremo subito che in generale un tumore intraassiale è maligno e un tumore extraassiale è benigno . Di conseguenza la prognosi degli intrassiali è ( con differente evolutività) prognosticamente sfavorevole quanto invece è favorevole la prognosi degli extraassiali

 

INTRAASSIALI

· ASTROCITOMI

·OLIGODENDROGLIOMI 

· EPENDIMOMI

· PINEALOMI

· LINFOMI

· EMANGIOBLASTOMI

· PAPILLOMI PLESSI

· MEDULLOBLASTOMI

· GERM CELL TUMORS

EXTRAASSIALI

· MENINGIOMI

· NEURINOMI

· ADENOMI IPOFISARI

· EPIDERMOIDI

 

 

Dovremo inoltre includere nei tumori cerebrali le:

METASTASI CEREBRALI . Ricorda  che ogni tumore periferico può dare metastasi nell’encefalo.

I tumori maligni del cervello invece non danno metastasi alla periferia.

Il cervello manca anatomicamente di un sistema linfatico 

 

 

Torniamo ai tumori intraassiali

Come per altri organi vale la regola che un determinato tumore ha origine da un particolare tessuto o meglio da un certo tipo di cellula che troviamo nel sistema nervoso fondamentalmente da cellule di glia , cellule di meninge e molto più raramente cellule di pineale, di Schwann di tessuto mesenchimale e vascolare ….Non abbiamo citato in questo elenco i neuroni protagonisti funzionali del sistema nervoso ,come più volte ripeteremo solo eccezionalmente tali cellule danno origine a tumore perché sono cellule perenni.

Entrando in dettaglio dei tumori intraassiali  dovremo citare i tipi di cellule proprie del tessuto nervoso

Cominciamo dalle cellule nobili o neuroni i quali hanno la caratteristica di essere perenni e quindi non duplicarsi mai . I neuroni proprio perché sono perenni solo eccezionalmente danno origine a tumori cerebrali che riconoscono come capostipiti linee cellulari appartenenti alla categoria della glia .

Le cellule gliali sono gli astrociti e gli oligodendrociti . I primi sono cellule ancelle dei neuroni in quanto nutrono ,gli oligodentrodiciti sono responsabili della riparazione della mielina (andate a rivedere gli appunti di anatomia e fisiologia )

 Si ricorderà che le cellule di glia  non sono perenni hanno una certa durata di vita e quindi si riproducono per mitosi

Le cellule di glia danno origine ai gliomi. questi tumori hanno la caratteristica di diffondersi attraverso i fasci nervosi quindi sono per definizione infiltranti . La diffusione è di tipo sia microscopico che macroscopico.

La metà destra del preparato mostra il tessuto nervoso normale invaso dal tumore:; la metà sinistra mostra l'astrocitoma  le macchioline viola sono le cellule  visibilmente più numerose  rispetto al tessuto normale , la macchie violetta più grandi  sono resti di cellule morte 

 

La diffusione microscopica non è evidenzialbile con un esame radiologico  . Dobbiamo pensare a fili di cellule che si distaccano dal nucleo del tumore e diffondono nelle regioni vicine o controlateralmente lungo il corpo calloso anche molti centimetri dalla sede originaria . Vi è naturalmente anche la via liquorale di diffusione e non ultima la via degli spazi vascolari . I vasi infatti costituiscono delle strade preformate attraverso le quali le cellule neoplastiche possono diffondere.Ma tornando alla infiltrazione lungo le fibre mielinate c’è da dire che normalmente il tessuto nervoso è impermeabile a qualsivoglia cellula. Come è dunque possibile che il tessuto nervoso  normale si lasci infiltrare dalle cellule dei gliomi?  Vi sono dei fattori solubili che inducono nelle cellule di astrocitoma sia la moltiplicazione che la migrazione questi son i cosiddetti growth factors GF. Ve ne sono molti PDGF-AA ( platelets deriver GG -,....ecc) /pdgf-BB EGFR TGF alfa . Altre sostanze come le integrine e la tenascina (una proteina della matrice che stimola la migrazione) sono state trovate  su tutto il fronte di contatto fra tumore e tessuto normale .La capacità migratoria delle cellule di astrocitoma dipenderanno quindi dalla

· qualità della ECM  (extra-cellular-matrix) neoformata dalle cellule tumorali  più esterne . Tale matrice  potrà presentare più o meno ligandi e recettori per l’integrina

· riduzione della adesione cellula-cellula

Va poi sottolineato un altro fenomeno e che cioè esiste una proporzione inversa fra capacità proliferativa delle cellule e loro attitudine ad invadere e ad  infiltrare. Le cellule che dal tumore si sono staccate per migrare sono  anche quelle con un indice mitotico molto basso.  E' come dire che  le cellule tumorali  o si riproducono o si muovono, quindi quando si muovono non si riproducono.  La conseguenza è che prorpio le cellule infiltranti il tessuto cerebrale normale sono  a basso indice mitotico e quindi sono assai meno vulnerabili alle trerapie antiblastiche  (che come noto sono efficaci contro le cellule che hanno un indice di mitosi alto).

.L’astrocitoma elabora un enzima proteolitico per il quale il tessuto tervoso o se si vuole lo spazio interstiziale diventa permeabile alle cellule invasive . Come fanno le cellule tumorali a muoversi meccanicamente. Probabilmente esse utilizzano dei recettori presenti nella matrice cui le dette cellule aderiscono e come lungo una fune si spostano. 

ANGIOGENESI

Un altro punto da approfondire è quello della angiogenesi( formare vasi ) nei tumori cerebrali. Più un tumore è ad alto grado di malignità maggiore è la sua attitudine a neoformare vasi ,e precisamente microvasi. Nel glioblastoma per esempio questa caratteristica si accompagna costantemente alla necrosi ed esiste una diretta proporzionalità fra neovasoclizzazione e malignità . Da dove hanno origine i vasi neoformati?

· Probabilmente dai vasi del tessuto sano che viene invaso . Questi vasi sono indotti a proliferare intesnsamente originando dai vasi preesistenti  del tessuto sano come i rami di una pianta dai germogli del tronco .Nella fase di riposo (quindi in condizioni normali gli endoteli non esprimono i recettori per la tiroxina kinasi ( VEGF Vascular endotelial growth factors) che invece compaiono quando gli endoteli sono indotti alla proliferazione. Si ritiene che il glioma possa produrre delle sostanze messaggere  atte ad indurre proliferazione endoteliale e alla permeabilità degli stessi vasi. I fattori di crescita vascoloendoteliali VEGF  sono inducibili sperimentalmente con l’ipossia del tessuto(  troviamo questi fattori anche nel tessuto normale quindi e il gliobalstoma ne è particolarmente ricco . Ricordiamo che il desametazone o decadron è un inibitore dei VEGF e in questo modo causa 

 

Apoptosi=morte cellulare

 Non tutte le cellule sono atte dopo la duplicazione alla successiva replicazione , una gran parte di esse e quidi del tumore va inconro a morte (detta appunto apoptosi) . La cascata che porta alla apoptosi avviene attraverso una sostanza (CD95Ligands) che legandosi ad un recettore del gruppo dei tumor necrosis factors TNF (CD95) i nduce l’apoptosi. attraverso la attivazione del sistema enziamto protolitico delle CAPSASI . Non  stupisce che questi fattori di apoptosi  siano espressi  in modo particolare lungo il margine fra tumore vegetante e necrosi. 

Vi solo cellule che producolo sia la CD95L che il recettore specifico  eppure non vanno incontro ad apoptosi, il che significa che esistono delle sostanteze antia apotptosi. Queste sono proteine sono chiamatae IAP o inibitrici della apoptosi ( gruppo Bcl2)

Si è cercato di vedere quale rapporto eseiesta fra sopravvivenza nei casi di glioblastoma e espressione di TP53 che a livello subcellulare comanda l’espressione dei ligandi per l’apoptosi cioè i CD95L . 

L'apoptosi  spiega perchè tumori con alto indice di replicazione  ( cicli cellulari di poche ore)  non duplichino la loro massa sotto i nostri occhi.