TRAUMI CERVICALI  TRATTAMENTO

Dr Roberto Zanata

 

E’ necessario sottoporre tutti i pazienti traumatizzati ad uno studio radiologico del rachide cervicale?

 

CERTAMENTE NO!

 

Non tutti i pazienti con un trauma significativo necessitano di una diagnostica radiologica del rachide cervicale. I criteri di esclusione delle fratture cervicali su di una base clinica sono:

· assenza di dolore al collo

· assenza di lassità alla palpazione

· pieno range di motilità attiva cervicale

· assenza di defcit neurologici

· assenza di perdita di coscienza

· assenti alterazioni dello stato mentale

 

Le indicazioni universalmente accettate per l’esecuzione di una Rx standard sono:

1. Stato di coscienza alterato o presenza di intossicazione

2. dolore al collo

3. sensazione di lassità della linea mediana del collo

4. segni neurologici e sintomi

5. altro trauma doloroso che distolga l’attenzione del paziente da un possibile dolore cervicale (es frattura di bacino o di un arto)

MEMORIZZARE QUESTO ALGORITMO!

 

 

· Stato mentale normale, assenza di p.d.c.

· Assenza di dolori al collo

· Assenza di lassità tessuti molli del collo

· Assenza di altri traumi fonte di dolore I pazienti che soddisfano tutti i criteri

· Assenza deficit non necessitano Rx.Rimozione colla-

· Assenza sintomi neurologici transitori re

Riferibili al collo (es. dolore radicolare)

 

 

 

 

· Paziente non soddisfa i criteri mantiene Rx inadeguate : ripetere; se persisto-

Collare no inadeguate eseguire TAC

 

 

 

· Rx adeguata : AP

LL Anormale

Processo Odontoide

 

 

 

Mantenere immobilizzazione

· Normale: nessun provvedimento ed eseguire TAC o RMN

Il primo più importante esame radiologico in un trauma acuto cervicale è la Rx standard laterale; dovrebbe essere ottenuto prima di qualsiasi altro esame radiologico. Tutte le 7 vertebre cervicali e la giunzione C7-T1 devono venir visualizzate poiché la giunzione cervico-toracica è sede comune di truama. La sua visualizzazione può essere ostacolata dai tessuti molli della regione della spalla è ciò può esser ovviato da:

1. trazione delle braccia in assenza di traumi agli arti

2. posizione del nuotatore (fig.1)

  Fig. 1

E’ importante un approccio ragionato a passi successivi della Rx standard cervicale:

La valutazione della Rx rachide effettuata passo per passo può esser facilitata da una semplice formula mnemonica AABCDT

A = adeguato

A = allineato

B = bordi osso

C = cartilagine

D = disco

T = tessuti molli

 

 

 

Per prima cosa valutare se la radiografia è adeguata

 

 

Una Rx standard adeguata dovrebbe includere le 7 vertebre cervicali e la giunzione C7-T1. Dovrebbe inoltre avere una corretta densità e mostrare i tessuti molli e le strutture ossee nel modo migliore.

 

 

Quindi esaminare l’allineamento

 

Prendere in considerazione 4 linee parallele (fig. 2 e fig. 3)

Verificare la presenza di 4 linee parallele

1. Linea vertebrale anteriore (margine anteriore del corpo vertebrale)

2. Linea vertebrale posteriore (margine posteriore del corpo vertebrale)

3. Linea spino laminare (margine posteriore del canale spinale)

4. Linea spinosa posteriore (punta dei processi spinosi)

 

Queste linee dovrebbero seguire una leggera curvatura lordotica omogenea e senza soluzioni di continuo. Qualsiasi mal allineamento dovrebbe essere considerato segno di trauma ligamentoso o frattura occulta per cui è consigliato mantenere una immobilizzazione cervicale fino a diagnosi definitiva.

 

 

Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4

 

 

Lo spazio predentale (distanza fra dente e corpo di C1) ( fig. 4) non dovrebbe essere > 3mm negli adulti e 5 mm nei bambini. Se risulta aumentato si può sospettare una frattura dell’odontoide o una distruzione del ligamento trasverso; nel primo caso eseguire una TAC nel secondo una RMN

Il margine anteriore del forame magno dovrebbe allinearsi con il dente. Una linea proiettata dal dorso della sella giù lungo il clivus al basion dovrebbe puntare il dente.

Il margine posteriore del forame magno dovrebbe allinearsi con la linea spinolaminare di C1

Il rapporto Basion-linea spinolaminare di C1 e Opisthion-corteccia posteriore dell’arco anteriore di C1 dovrebbe essere compreso fra 0.6 e 1.0 mm con una media 0.8. Un rapporto > 1.0 implica una dislocazione cranio cervicale anteriore. (fig. 5 e 6)

 

 

 

 

 

Fig. 5 Fig. 6

 

 

 

  NB!!!!!

 

Pseudolussazione: si tratta di un disassamento fisiologico che si può vedere normalmente nei bambini (40% < 7 aa ; 20% ancora presente >16 aa) di solito a livello C2-C3.

 

Come posso distinguere una pseudo lussazione fisiologica da una forma traumatica?

 

3 osservazioni possono venirmi in aiuto

 

1. se la pseudo lussazione è > 3mm NON E’ fisiologica

2. se la linea spino laminare di C2 giace anteriormente alla linea cervicale posteriore la pseudo lussazione NON E’ fisiologica

3. se il grado di lussazione è nei limiti, una proiezione dinamica può chiarire il quadro: LA PSEUDO LUSSAZIONE SI RIDUCE IN ESTENSIONE.

 

Passare poi alla valutazione dei bordi ossei

 

Tracciare un profilo continuo di ciascuna vertebra (incluso processo odontoide).

I corpi vertebrali dovrebbero allinearsi descrivendo una gentile linea arcuata (lordosi cervicale normale) Ogni corpo dovrebbe avere una forma rettangolare e all’incirca eguale in dimensioni sebbene sia possibile qualche variabilità (in generale l’altezza di C4 e C5 potrebbe essere leggermente inferiore di C3 e C6). L’altezza anteriore dovrebbe essere approssimativamente uguale alla posteriore (la posteriore può normalmente essere leggermente più grande di circa 3 mm). L’allineamento in AP dovrebbe essere valutato usando il perimetro dei corpi vertebrali e dei pilastri articolari; l’altezza dei corpi dovrebbe essere all’incirca eguale a tutti i livelli. (fig. 7 e 8)

 

 

 

 

 

Fig. 7 Fig. 8

 

 

 

 

I peduncoli proiettati posteriormente a supportare i pilastri articolari, formano il margine superiore ed inferiore del forame intervertebrale; il peduncolo destro e sinistro dovrebbero sovrapporsi nella visione veramente laterale. Se è sospettata una frattura proseguire con Rx obliqua.

Le faccette articolari: le masse articolari sono pilastri ossei connessi con la faccia postero laterale del corpo vertebrale attraverso i peduncoli; le faccette articolari sono disegnate fra ogni massa articolare. Nella visione laterale le masse articolari appaiono come strutture romboidali che si proiettano in basso e posteriormente. Un "doppia linea corticale" può risultare da una leggera obliquità della proiezione. La distanza dello spazio articolare dovrebbe essere approssimativamente eguale a tutti i livelli.

Le lamine: gli elementi posteriori vengono mal evidenziati dalla proiezione laterale; meglio si evidenziano alla TAC

I processi spinosi: generalmente sono progressivamente più grandi nei corpi vertebrali più bassi. In AP i processi dovrebbero giacere sulla linea mediana, e ben allineati; se un processo spinoso è dislocato da un lato si deve sospettare una dislocazione della faccetta.

 

E valutare in seguito lo spazio discale

Lo spazio discale dovrebbe essere eguale in altezza sia al margine anteriore sia la posteriore, dovrebbe essere simmetrico ed eguale a tutti i livelli (fig. 9)

 

Fig. 9

Infine distinguere i tessuti molli prevertebrali

Il rigonfiamento dei tessuti molli prevertebrali è importante nei truami perché è di solito provocato dalla formazione di un ematoma secondario ad una frattura (a volte occulta). Sfortunatamente risulta estremamente variabile ed aspecifico. (fig. 10)

Lo spessore massimo "consentito" degli spazi prevertebrali è:

spazio nasofaringeo (C1) 10mm (adulti)

spazio retrofaringeo (C2-C4) 5-7 mm

spazio retrotracheale (C5-C7) 14 mm (bambini) 22mm (adulti)

L’edema dei tessuti molli in pazienti sintomatici dovrebbe essere considerato come spia per una ulteriore indagine radiologica. Se lo spazio fra il bordo anteriore inferiore di C3 e l’ombra aerea faringea è > 7 mm si è autorizzati a sospettare un rigonfiamento retrofaringeo (es emorragia). Ciò spesso risulta un utile segno indiretto di frattura di C2. Lo spazio fra la vertebra cervicale più bassa e la trachea dovrebbe essere < 1 corpo vertebrale

  Fig. 10

 

FRATTURA DI JEFFERSON

 

Descrizione: frattura in compressione dell’anello osseo di C1, caratterizzata da una separazione delle masse laterali e rottura del legamento traverso. (fig 11 e 12)

Meccanismo: colpo assiale al vertice (es. tuffo)

Caratteristiche radiografiche: la proiezione chiave è in AP a bocca aperta, che mostra una dislocazione delle masse laterali oltre i margini del corpo di C2. Una dislocazione laterale > 2 mm o una dislocazione monolaterale può essere indicativa di frattura di C1. Necessario completamento con TAC

Stabilità : instabile

 

Fig 11 Fig. 12

 

 

FRATTURA ODONTOIDE TIPO I

 

Frattura della punta del dente di C2, potenzialmente instabile, ma relativamente rara. Di solito trattata con collare

 

FRATTURA ODONTOIDE TIPO II

 

Frattura alla base del dente; è la più comune ed è instabile; trattamento con Halo

 

FRATTURA ODONTOIDE TIPO III

 

Frattura attraverso la base del dente verso il corpo di C2; ha la miglior prognosi trattata con Halo

Tipo I Tipo II Tipo III

 

 

 

 

 

 

FRATTURA DI HANGMAN

 

Descrizione: frattura attraverso la parte interarticolare di C2

Meccanismo: iperestensione e distrazione

Caratteristiche radiolografiche: (meglio evidenziabili nella proiezione laterale)

1. Edema di tessuti molli prevertebrali

2. Aulsione dell’angolo antero inferiore di C2 associato a rottura del legamento longitudinale anteriore

3. Dislocazione anteriore del corpo di C2

4. Frattura bilaterale della parte interarticolare (fig. 13 e 14)

 

Stabilità: instabile.

 

 

Fig. 13 Fig. 14

 

 

 

FRATTURA A GOCCIA (Teardrop)

 

Descrizione: rottura del legamento anteriore e frattura in compressione della parte anteriore del corpo risultante da un grave trauma in flessione

Meccanismo: iperflessione e compressione (es. tuffo in acqua bassa)

Caratteristiche radiografiche:

1. edema prevertebrale associato a rottura del legamento longitudinale anteriore

2. frammento a goccia staccato dal corpo vertebrale anteriore

3. sublussazione somatica posteriore nel canale spinale

4. compressione midollare

5. frattura del processo spinoso (fig. 15)

 

Stabilità: instabile

Fig. 15

 

 

DISLOCAZIONE BILATERALE DI FACCETTA

 

Descrizione: dislocazione anteriore completa del corpo vertebrale risultato di un trauma in iperflessione; è associata a grave rischio di danno midollare

Meccanismo: estrema flessione della testa e collo senza compressione assiale

Caratteristiche radiografiche:

1. dislocazione anteriore completa del corpo vertebrale interessato per metà o più del diametro antero-posteriore di un soma vertebrale

2. distruzione del legamento longitudinale posteriore ed anteriore

3. aspetto ad ala di pipistrello delle faccette

 

Stabilità: instabile

 

DSILOCAZIONE UNILATERALE DI FACCETTA

 

Descrizione: dislocazione della faccetta articolare e rottura dei legamenti articolari

Meccanismo: contemporanea flessione e rotazione

Caratteristiche radiografiche:

1. dislocazione anteriore del corpo vertebrale meno della metà del diametro antero posteriore di un soma

2. rotazione discordante sopra e sottostante il livello interessato

3. faccetta all’interno del forame intervertebrale nella proiezione obliqua

4. allargamento dello spazio discale

5. aspetto ad ala di pipistrello della faccetta scavalcata

 

Stabilità: stabile

 

 

 

 

SUBLUSSAZIONE ANTERIORE

 

Descrizione: distruzione le complesso ligamentoso posteriore risultante da una iperflessione; può essere difficile formulare la diagnosi poichè lo spasmo muscolare può dare aspetti simili in molte radiografie. Può essere inizialmente stabile, ma si associa nel 20-50% ad instabilità ritardata; una Rx dinamica può essere d’aiuto.

Meccanismo: iperflessione del collo

Caratteristiche radiografiche:

1. perdita della normale lordosi cervicale

2. dislocazione anteriore del corpo vertebrale

3. apertura a ventaglio della distanza interspinosa

Caratteristiche radiografiche del trauma instabile

1. lussazione anteriore >4 mm

2. associata frattura in compressione > 25% del soma interessato

3. incremento o diminuzione dello spazio discale

4. apertura della distanza interspinosa

 

FRATTURA DI CLAY SHOVELER

 

Descrizione: frattura del processo spinoso di C6-T1 (fig. 16)

Meccanismo: importante iperflessione di solito combinata con contrazione dei muscoli paraspinosi con trazione sui processi spinosi

Caratteristiche radiografiche:

1. frattura dei processi spinosi nelle proiezioni laterali

2. segno del fantasma nella proiezione AP (cioè doppio processo spinoso di C6 o C7 quale risultato di una frattura con dislocazione della spinosa stessa)

 

Stabilità: stabile

Fig. 16

 

 

 

FRATTURA A CUNEO

 

Descrizione: frattura comprimente quale risultato di una flessione

Meccanismo: iperflessione e compressione

Caratteristiche radiografiche:

1. corteccia anteriore deformata

2. riduzione di altezza del corpo vertebrale

3. frattura antero superiore del corpo vertebrale

Stabilità: Stabile (fig. 17)

 Fig. 17

 

 

FRATTURA A SCOPPIO

 

Descrizione: frattura di C3/C7 quale risultato di una compressione assiale; sono comuni i danni midollari secondari a dislocazione di frammenti posteriori. E’ necessaria TAC in tutti i pazienti per valutare l’estensione del trauma. (fig. 18)

Meccanismo: compressione assiale

Stabilità: stabile

 

Fig. 18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CLASSIFICAZIONE

 

IN BASE ALLE MODALITA’ DEL TRAUMA

 

 

Tipo di trama Frattura Stabilità

 

Flessione Sublussazione ant stabile o instabilità ritardata

Dislocazione unilat di faccetta stabile

Dislocazione bilat di faccetta instabile

Frattura a cuneo stabile

Teardrop instabile

Frattura di Clay Shoveler stabile

 

Estensione Frattura di Hangman instabile

 

Compressione Frattura di Jefferson instabile

Frattura a scoppio stabile

 

Complessa Frattura odontoide

 

 

IN BASE ALLA STABILITA’

 

Stabile

 

Sublussazione anteriore

Lussazione monolaterale di faccetta

Frattura a cuneo

Frattura a scoppio del tratto cervicale basso

Frattura di Clay Shoveler

 

Instabile

 

Sublussazione anteriore

Lussazione bilaterale di faccette

Teardrop

Frattura di Hangman

Frattura di Jefferson