TRAUMATOLOGIA VERTEBRALE

di  Pierluigi Longatti

 

 

Traumi cervicali : linea di condotta

 

 

Frankel Grade Function:



     A              complete paralysis
     B              sensory function only below the injury level
     C              incomplete motor function below injury level
     D              fair to good motor function below injury level
     E              normal function

 

 

ASIA IMPAIRMENT SCALE                 http://www.pmr.vcu.edu/presentations/wmckinley/asia/sld001.htm

A = Complete: No motor or sensory

function is preserved in the

sacral segments S4-S5.

B = Incomplete: Sensory but not

motor function is preserved

below the neurological level and

includes the sacral segments S4-S5.

C = Incomplete: Motor function is

preserved below the neurological

level, and more than half of key

muscles below the neurological

level have a muscle grade less

than 3.

D = Incomplete: Motor function is

preserved below the neurological

level, and at least half of key

muscles below the neurological

level have a muscle grade of 3

or more.

E = Normal: motor and sensory

function are normal

CLINICAL SYNDROMES

Central Cord

Brown-Sequard

Anterior Cord

Conus Medullaris

Cauda Equina

+

T11

T12

L1

L2

L1

L2

C2

C3

C4

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

T10

L3

L4

L5

S1

S1

T2

C5

T1

C6

L3

L4

L5

S1

T2

C5

T1

C6

Key Sensory Points

C7

C8

C6

C7

C8

Palm

Dorsum

Palm

Dorsum

NEUROLOGICAL COMPLETE OR INCOMPLETE? ZONE OF PARTIAL

LEVEL Incomplete = Any sensory or motor function in S4-S5 PRESERVATION

The most caudal segment Caudal extent of partially

with normal function ASIA IMPAIRMENT SCALE innervated segments

R L

SENSORY

MOTOR

R L

SENSORY

MOTOR

This form may be copied freely but should not be altered without permission from the American Spinal Injury Association. 2000 Rev.

STANDARD NEUROLOGICAL CLASSIFICATION OF SPINAL CORD INJURY

MOTOR SENSORY

R L KEY MUSCLES R L R L

C2 C2

C3 C3

C4 C4

C5 Elbow flexors C5

C6 Wrist extensors C6

C7 Elbow extensors C7

C8 Finger flexors (distal phalanx of middle finger) C8

T1 Finger abductors (little finger) T1

T2 T2

T3 T3

T4 T4

T5 T5

T6 T6

T7 T7

T8 T8

T9 T9

T10 T10

T11 T11

T12 T12

L1 L1

L2 Hip flexors L2

L3 Knee extensors L3

L4 Ankle dorsiflexors L4

L5 Long toe extensors L5

S1 Ankle plantar flexors S1

S2 S2

S3 S3

S4-5 S4-5

0 = total paralysis

1 = palpable or visible contraction

2 = active movement,

gravity eliminated

3 = active movement,

against gravity

4 = active movement,

against some resistance

5 = active movement,

against full resistance

NT = not testable

Voluntary anal contraction (Yes/No)

TOTALS + = MOTOR SCORE

(MAXIMUM) (50) (50) (100)

+

(MAXIMUM) (56) (56) (56) (56)

{ TOTALS

=

=

Any anal sensation (Yes/No)

PIN PRICK SCORE (max: 112)

LIGHT TOUCH SCORE (max: 112)

0 = absent

1 = impaired

2 = normal

NT = not testable

LIGHT

TOUCH

PIN

PRICK

KEY SENSORY POINTS

 
 

 

Ci sono dei punti deboli della colonna che sono particolarmente soggetti a subire lesioni traumatiche.

· Articolazione fra atlante ed epistrofeo

· il passaggio tra C7 e D1;

· D12 e L1;

· L5 e S1.

Come si può vedere i punti particolarmente colpiti sono quelli soggetti alla mobilità(C!-2) e al passaggio fra sistemi più liberi rispetto a quelli vincolati(C7-D1 ; D12-L1 ; L5 - S1 ). 

Le vertebre cervicali sono  libere rispetto a quello dorsali che sono ingabbiate dalla presenza delle coste . Anche la colonna lombare è  libera rispetto sia alla colonna dorsale sia rispetto al sacro .

 

Meccanismo con cui si formano fratture vertebro-midollari:

 


 

Nel trauma da iperflessione i processi spinosi vengono  stirati e distratti e i legamenti posteriori ricevono il maggior trauma .Sperimentalmente la iperflessione del tratto  cervicale porta o alla lacerazione dei legamenti interspinosi o addirittura  alla avulsione dei processi spinosi .   

Quando i ligamenti posteriori sono tesi o lacerati  può aversi per conseguenza  uno spostamento o lussazione delle vertebre contigue ( I ligamenti servono infatti a tenere unite le articolazioni intervertebrali 

                 

  

Alla radiografia laterale si vedrà

· Allargamento fra i due processi spinosi

· Cifosi nel fulcro della iperflessione

· Allargamento dello spazio fra le due faccette; tale spazio di solito è virtuale ma in caso di distrazione esso può aumentare di molto.

Se si applica una forza maggiore in flessione i legamenti posteriori saranno lacerati e le faccette articolari  perderanno il loro contatto per stiramento e lacerazione dei legamenti zigapofisari......  In tal modo le faccette superiori scavalcheranno le inferiori . 

Quando si è esaurita la iperflessione la colonna rimbalza (come una molla) in iperestensione senza che però le faccette rientrino nei loro rapporti restando scavalcate, e quindi locked ( termine inglese equivalente a incastrate, vedi figura sottostante : in marrone sono colorate le faccette scavalcate ).

Se il trauma in iperflessione si associa ad una componente di rotazione o scavalcamento avverrà solo da un lato e una sola articolazione sarà scavalcata.

IPERFLESSIONE COMPRESSIVA

La causa è dovuta ad  un colpo verticale sul capo. Il trauma si trasmette verticalmente in basso lungo la colonna cervicale. Ciò comporta una certa compressione sui corpi vertebrali oltre che una flessione.

Se la forza in compressione è prevalente su quella in flessione  il legamento posteriore non sarà messo in tensione ai processi spinosi  e quindi non andrà soggetto alla lacerazione . Quindi è da pensare che gran parte del trauma venga riassorbito proprio dai corpi vertebrali .Infatti poiché il disco intervertebrale è molto resistente la forza compressiva si scaricherà sui corpi vertebrali con conseguente loro  frattura. In questi casi il disco intervertebrale vien compattato delle fessure della frattura del corpo vertebrale stesso .

Altra tipica frattura con meccanismo prevalente in compressione è la FRATTURA DI JEFFERSON 

In questi casi la forza assiale si trasmette dal cranio ai condili  e quindi all'atlante con sua  rottura in quattro parti. come si può vedere nell'immagine sottostante . 

Come potete constatare nella frattura di jefferson il danno mielico è improbabile poiché con la frattura  il canale midollare si allarga e non si restringe!! 

MECCANISMO IN ESTENSIONE

In tali casi sono messi in tensione i ligamenti più anteriori e particolarmente quelli  che tengono uniti i corpi con l’interposizione dei dischi (longitudinali anteriori e posteriori  . Il trauma in estensione è pericoloso se avviene a carico di  una colonna artrosica per cui la presenza di un osteofita può ridurre ulteriormente il diametro del canale  proprio in una estrema iperestensione. I ligamenti posteriori saranno detesi e i processi spinosi si avvicineranno e su di loro si potrà esaurire la forza traumatica fratturandoli

 

TRAUMI DELLA REGIONE OCCIPITO-ATLANTE-EPISTROFEO

ATLANTE OCCIPITALE

· La disposizione delle faccette articolari dell’atlante con i condili occipitali inclinati medialmente ha determinate conseguenze sui possibili movimenti. Infatti come si può arguire dal modello sarà possibile la flesso-estensione ,sarà possibile la lateroflessione destro e sinistra,ma non sarà possibile la rotazione

· i movimenti fra atlante e occipite sono possibili solo in flessione estensione e inclinazione di lato dx e sn (tecnicamente si chiama flessione laterale) ma non di rotazione

·  durante la flessione laterale si mettono in tensione i ligamenti alari controlaterali.

·  Werne ha dimostrato sperimetalmente che quando sono sezionati i legamenti alari e la membrana tectoria la stabilitàdell’articolazione atalnto-occipitale è perduta.

Lussazione atlanto occipitale anteriore

Rara , 1% dei traumi cervicali e solitamente fatale .

Ancora più rara la lussazione posteriore.

La stabilità delle vertebre è assicurata dal corpo anteriormente e posteriormente dalle due faccette articolari: dunque le vertebre poggiano le une sulle altre su tre punti uno anteriore e due posteriori.

Se tali punti di appoggio sono integri l’eventuale frattura è stabile se salta un punto di questi 3 l’instabilità è molto probabile. E’ certa invece quando ne saltano 2. Completamente instabili se persi 3

· C1- C2: Il legamento trasverso serve a mantenere il dente dell’epistrofeo (o C2) nel suo posto, se tale legamento si lede, il dente si lussa posteriormente: naturalmente dopo un trauma si può rompere il legamento oppure il dente ma il risultato non cambia per cuiin ogni caso si ha lo schiacciamento il midollo

.

 

Solitamente si considerala frattura del dente  una frattura instabile tuttavia il canale midollare a questo livello è molto largo per cui anche se il dente integro o fratturato  si sposta indietro non si ha necessariamente il disastro neurologico,e sorprendentemente il trauma può risultare amielico.

Naturalmente a livello di C1 C2  la eventuale compressione midollare  provoca morte intantanea,ma come abbiamo detto il risultato può essere una modesta tetraparesi o addirittura la totale normalità neurologica .

Se il legamento  trasverso è rotto non può ovviamente venire suturato, si procede in tali casi a fissare chirurgicamente C1 e C2 in modo da eliminare qualsiasi movimento, La fusione delle due vertebre viene attuata  posteriomente con varie tecniche .Spesso è sufficiente far passare un filo metallico fre i due archi e e chiudere il nodo .

Se anzichè la lussazione c’è la frattura del dente è possibile riparare la frattura immobilizzandola con una vite metallica  che comprenda i due monconi del dente fratturato (come i fanno gli ortopedici con le fratture delle ossa lunghe ………)

 

In pratica si  esegue una incisione nella parte anterolaterale alta del collo si raggiunge il margine ineferiore del corpo di C2 . Sotto controllo scopico si penetra con una vite lunga e sottile che girando va a legarsi al frammento del dente e lo salda nuovamente alla base del corpo stesso di C2.

 

Le fratture dell’atlante come abbiamo detto   si realizzano con un meccanismo di flessione/compressione. Il trauma assiale provoca la rottura dell’arco posteriore ed anteriore dell’atlante che vien letteralmente schiacciato tra cranio e C2 (frattura di jefferson ).

.

Fino a C4 difficilmente un trauma mielico con danno completo è compatibile con la vita, infatti la radice motoria di C2 e C3 formano il nervo frenico che innerva il muscolo diafracompletmma fondamentale per un respiro autonomo ….. Dopo un trauma con danno  mielico cervicale a livello di C3 il soggetto non riesce né ad utilizzare i muscoli respiratori toracici né quelli diaframmatici ,conseguentemente vi sarà un immediata insufficienza ed arresto respiratorio


 

· C5-C6 e C6-C7

TRAUMA IN FLESSIONE

L’iperflessione porta alla rottura dei legamenti posteriore per cui la vertebrasoprastante essendosi rotti i legamenti che tengono fisse le faccette articolari scivola in avanti(frattura-lussazione) : la stabilità è persa .Il canale midollare viene ridotto e quindi il midollo viene compresso.

Rompendosi il legamento anteriore i due corpi prima uniti si apriranno in avanti e posteriormente le spinose scontrandosi potranno fratturarsi ,anche se le fratture delle spinose che sono esterne al canale midollare non determinao danno neurologico.

 

 

TRAUMA ASSIALE

Se il trauma è assiale abbiamo già visto che si può rompere in tanti pezzetti il corpo vertebrale(burst fracture) . Questi frammenti  vengono spinti sia in avanti che indietro . Davanti al corpo vi sono i tenacissimi ligamenti longitudinali anteriori  dietro il corpo invece vi troviamo il ligamento longitunidanle posteriore meno valido e quindi cedevole . I frammenti della busrst fracture spostandosi indietro causano la compressione del canale midollare 

 

SINDROME

MIDOLLARE -TRASVERSA

Se il danno è completo si perde completamente la sensibilità, mentre nion ci si basa sulla motricità. Se il danno è incompleto.

Nella parte posteriore del midollo c’è una componente sensitiva, mentre anteriore c’è la parte motoria, Può capitare che il danno sia prevalentemente motoria: sindrome anteriore: paraplegico perciò la sensibilità è conservata. Più rara e la situazione opposta con danno posteriore. Si può avere contusione ed emmoragia ® ematoma dentro il midollo: si comprime un po’ tutto, viene conservata la sensibilità con perdita del dolore. Perdita del controllo egli sfinteri: CISTORETTOPLEGIA, ci sono una serie di scale per fare un bilancio di un paziente così complesso anche per vedere se c’è un miglioramento.

 

SINDROME di BROWN-SEQUARD: lesione di metà midollo

 

Se c’è lesione mielica con frattura C6-C7-C8 il paziente  ha la padronanza della respirazione  ma soffrirà  di deficit motori ,sia agli arti inferiori che  superiori . Ad esempio se la compressione midollare avviene a livello di C6-7 non potrà stringere le mani non potrà estendere il braccio ma lo  fletterà perché il bicipite è presente . E’ importante comunque  rilevare che il "guadagno " di un singolo metamero può far cambiare la qualità di vita di questi malati. E' sui metameri non completamente lesi che si lavora nella rieducazione motoria .

 

 

TRATTAMENTO

la chirurgia va riservata ai casi in cui il trauma ha causato con la rottura di ligamenti e fratture una instabilità . Non esiste una chirurgia diretta sul midollo traumatizzato se non in casi particolarissimi e rarissimi !!!

La chirurgia è una chirurgia che stabilizza una frattura o una lussazione .

 

Se una frattura è instabile significa che la parte prossimale e distale della colonna a livello della frattura lussazione è mobile e quindi può causare una restrizione del canale vertebrale e quindi una compressione midollare.

Se si sospetta una frattura instabile sono necessarie determinate accortezze nel trasporto del traumatizzato. Fino a prova contraria dopo un incidente di qualche rilievo si deve supporre sempre un trauma vertebrale.A maggior ragione se il malato è incosciente e quindi incapace di indicarci un punto dolente del rachide traumatizzato.

Nelle fratture cervicali instabili bisogna ricostituire subito l’allineamento del canale così da impedire ogni possibile danneggiamento al midollo o se quest'ultimo fosse già compresso detenderlo immediatamente.

Per ottenere ciò si applica la TRAZIONE TRAN-CRANICA…con la STAFFA DI CRUTCHFIELD .

: che è un arco metallico con 2 chiodi applicati al cranio subito sopra i padiglioni auricolari .Alla staffa si attacca una corda che tramite una puleggia sostenga dei pesi Il paziente è disteso sul piano del letto … Si parte con l’applicare 3 kg. = 6 libbre (1 libbra = ½ Kg.) Bisogna aspettare 2- 3 ore di tale trazione e quindi controllare se il canale midollare si è allineato essendo in tal modo  eliminata la compressione sul midollo.

 Tirando la colonna è probabile che i frammenti rientreranno nel loro alloggiamentoin caso di burst fracture   detendendo il midollo e se vi è una lussazione anterore o posteriore questa può venir ridotta  (con qualche rara eccezione) . Naturalmente deve seguire la chirurgia  di stabilizzazione che avviene nel modo seguente : 

A  LIVELLO  CERVICALE

SE IL CORPO é FRATTURATO

  • Si asportano tutti i frammenti e ciò che resta del corpo vertebrale fratturato (corporectomia) 

  • Si asportano entrambi i dischi sopra e sotto il corpo fratturato 

  • Si  fresano i due piatti articolari  fino a farli sanguinare 

  • Si preleva un frammento di cresta iliaca  e lo si modella come  un dado di 1,5-2cm

  • Si inserisce questo dado al posto del corpo fratturato 

  • si mette una placca con viti nei due corpi sani per impedire che l'innesto iliaco fuoriesca .  

 

SE IL CORPO NON E' FRATTURATO

Si lascia  il corpo vertebrale si rimuove il disco intervertebrale fulcro del trauma e quindi lacerato  e si inserisce  un innesto di ala iliaca  o di materiale non animale . Se c’è un trauma è avvenuto con una componente in flessione  va considerata la possibilità che i legamenti interspinosi  si sano lacerati  e quindi è importante fissare anche posteriormente gli archi della vertebra fratturata e della sana 

 

 

Lo strumentario per l'applicazione di placche e viti

 

 

Nelle fratture lussazioni nel TRATTO DORSALE e LOMBARE: .non si applica ovviamente una trazione trans-cranica o di altro tipo perché non c’è un punto in cui fissarsi per trazionre . In tali casi ogni lussazione instabile   si deve trattare con la chiurgia.  Si applicano  barre di distrazione o placche e viti in modo da riallineare la colonna lussata e stabilizzarla scaricando il peso del corpo non sulla vertebra fratturata ma sulla sana sottostante . In tali casi si possono  evitare lunghi periodi di immobilizzazione a letto senza caricare e poter anzi alzarsi e deambulare precocemente 

 

TUMORI MIDOLLLARI

EXTRAMIDOLLARI

Possono derivare dalla componente ossea , ad esempio  METASTASI  di carcinomi  periferici  oppure come a livello cerebrale possono esservi tumori derivanti da strutture come le cellule di schwann o la dura meninge 

In ogni caso essi causano una sintomatologia da compressione midollare con deficit neurologici  e dolore locale (sempre nelle metastasi) :

NEURINOMI: 

NENINGIOMI: 

Questi tumori possono venir curati con la chirurgia 

INTRAMIDOLLARI

MANIFESTAZIONE: lenta insorgenza di disturbi  motori  sensitivi sfinterici,

Dentro il midollo come a livello cerebrale riscontriamo i GLIOMI con la stessa prognosi sfavorevole

Fra i gliomi distinguiamo gli ASTROCITOMI che come gli analoghi cerebrali tendono ad infiltrare e a diffondersi nel midollo

EPENDINOMI sono più   favorevoli con 50% di sopravvivenza dopo 6 anni. Questi tumori si sviluppano  soprattutto a livello nella cauda . La sintomatologia come per tutti i tumori midollari prevede l'insorgenza di  dolori agli arti inferiori e poi minzione disturbata per incontinenzam e ipoestesia o anestesia a sella ( la sella comprende la regione gluteo-perineale  esssendo il metamero più vbasso a livello perianale ). Come per al maggior parte dei tumori spinali che non siano metastatici  la sintomatologia può impiegare mesi per rivelarsi a pieno.

Si opera con LAMINECTOMIA: si asportano le lamine  del tratto interessato . sotto le lamine troviamo la dura madre e quindi aracnoide e midollo .

LAMINOTOMIA: si asportano le lamine in un unico tratto e quindi si riposizionano fissandole -quest tecnica  si usa soprattutto nei bambini perché evità deformazioni che sono inevitabili in un soggetto che sta crescendo...

 

La causa di compressione midollare più frequente è il crollo vertebrale conseguente a metastasi. Nella stadiazione di un tumore  ad esempio del polmone  i protocolli prevedono sempre  la SCINTIGRAFIA OSSEA che è quindi l'esame ideale per scoprire precocemente  la metastasi in un corpo vertebrale 

Quasi tutti i tumori maligni possono dare  metastasi spinale in primis  polmone e mammella. E’ una condizione molto grave. I pazienti accusano  DOLORE al rachide  tale dolore diventa sempre più frequente e intenso poi iniziano i deficit....modesto impaccio, astenia agli arti inferiori . A livello cervicale sempre dal davanti si asporta corpo e tumore e disc, si prende un pezzo di cresta iliaca e si fonde con i due corpi scarnificati fino alla parte spugnosa. Se si è a livello dorsale o lombare si può decomprimere posteriormente .

NEURINOMA origine dalla radice post fino a comprimere. Si interviene con laminectomia.

EPENDIMOMA è un tumore del filo terminale: si opera con buoni risultati

COMPRESSIONI DELLE RADICI O DEL MIDOLLO PER DISCOARTROSI

Per compressione della CAUDA una sindrome acuta per erniazione di un disco di solito fra L2 e S1 = comprime la radice da dove esce ed in più la radici che sovrintendono alla sella e agli sfinteri S2 – S3.

Acuta lombosciatalgia poi dopo ore il dolore scompare perciò l’arto resta paralizzato (ERNIA PARALIZZANTE). Deve essere operato immediatamente.

L4 – L5 perde dorsiflessione del piede più cauda = ernia strusa. Importante è l’attenuazione del dolore. Anche dopo intervento il malato resta ancora paralizzato. Può esserci anche deficit di urina e feci.

SINTOMI: compressione midollare che dà TETRAPARESI SPASTICA

PARAPARESI

Oltre alla compressione cronica dei tumori si ha MIELOPATIA DA SPONDILOSI CERVICALE: 

spondilosi cervicale significa semplicemmente  artrosi cervicale  a livello del corpo vertebrale l'artrosi si estrinseca con la produzione di becchi osteofitosici. cioè produzione di osso  verso il canale midollare . Oltre un certo limite ciò è tollerato bene  ma quando il diametro del canale midollare si riduce al di sotto di un centimetro  si ha progressiva compressione midollare  esattamente come un tumore  . 

Poichè questa compressione avvien nel versante anteriore del canale è ovvio pesnsare che ad essere compressa per prima è la porzione anteriore del midollo . Nella metà anteriore del midollo troviamo i fasci piramidali  e in genrel le vie discendenti extrapiramidali 

Non stupisce pertanto che i primi segni siano l'impaccio motorio, la sensazione di rigidità degli arti che porta alla cosiddetta marcia a piccoli passi . Vi possono essere disturbi sfinterici con  minzione imperiosa ecc  

la diagnosi si fa oggi sulla base clinica e sulla RM  che ci consente di veder non solo i becchi ostofitici sul midollo ma anche ci consente di escludere le atre cause  coem i tumori .

 L’intervento consiste nel rimuovere il becco osteofitico. L'approccio è sempre per via anteriore  . l'ncisione è a livello medio cervicale anteriore dx . 

Una volta giunti alla colonna cervicale si rimuove il disco interessato e attraverso la finestra lasciata dal disco rimosso si rimuove il becco osteofitosico utilizzando frese con palline diamantate rotanti  e microscopio. Al posto della finestra lasciata dalla rimozione del disco si inserisce un tassello di osso prelevato dall’anca per ottener così una fusione  fra i due corpi vertebrali  ed evitare ogni futura neoformazione di artrosi...

lo stesso approccio si usa per l'ernia cervica : sempre anteriore dx

. La prognosi è buona, ma  la ripresa può essere molto lenta .  Il paziente può tornare a camminare come prima  dopo molti mesi , grossso modo tanti qaunti sono passati  dall'esordio dei suoi disturbi all'intervento .