Divisione Clinicizzata di Neurochirurgia  

 

TRAUMI CRANICI. INDICAZIONI CHIRURGICHE E MONITORAGGIO

E. Marton

Traumi cranici- Lesioni associate

FLOW CHART

TAC CEREBRALE: se la prima viene eseguita entro le 3 ore, e’necessario ripetere la seconda entro la 6^ ora. Se invece la prima TAC viene eseguita dopo la 3^ ora, la seconda deve essere eseguita entro la 12^ ora dal trauma

Eventuale anticipazione se : -perdita di 2 punti allo score motorio CGS

INDICAZIONI CHIRURGICHE Sempre se VOLUME ematoma >25cc

Se SHIFT>5mm

Per il SDH: chirurgia se spessore >10mm

Per l’ED: chirurgia se spessore>15mm

 

Indicazione chirurgica con shift <5mm anche se:
  • -lesioni bilateral o affondamento
  • -deterioramento del quadro clinico o ipertensione endocranica intrattabile (aumento ICP o calo CPP stabili per oltre 5min)
  • -aspetto disomogeneo dell’ematoma(instabile)
  • -sede (fcp o fossa temporo-basale)

 

Per l’indicazione chirurgica i parametri fondamentali sono parametri tomografici: 

Per la classificazione tomografica ci si rifa’ alla

CLASSIFICAZIONE DI MARSHALL

In caso di 

CHIRURGIA La craniectomia decompressiva deve essere molto ampia per:

  •  favorire loscarico venioso-
  • -prevenire l’erniazione del temporale
  • -evitare il danno ischemico da congestione venosa del fungo cerebrale

 

 

 

MONITORAGGIO NEL PAZIENTE IN COMA

Attualmente si usa la combinazione di piu’ monitoraggi globali. Buone prospettive dalle forme focali

  1. PIC monitoraggio globale
  2. CPP "
  3. SjO2 "
  4. Pbr O2 monitoraggio focale
  5. Microdialisi "

  1. PIC (v.n. 5-10mmHg)

Indicazioni

Metodo: -

  1. CPP

Il "goal " e’ dato da una pressione di perfusione >70mmHg


  1. SjO2

Esprime l’accoppiamento tra flusso e metabolismo cerebrale. <55%: ipoperfusione sino ischemia. 55-75%: normale estrazione con accoppiamento CBF/CMRO2. >75%: stato iperemico (se CBF alto) o riduzione CMRO2 (ischemia regionale o alterazione dell’estrazione).

Va posizionata dal lato della lesione, a dx nelle lesioni diffuse. Spesso vi sono grosse differenza tra i due lati.


  1. PbrO2(v.n. 25-30mmHg)

Permette di monitorare con sistemi a fibre ottiche (elettrodo di Clarke miniaturizzato)la pressione parziale di O2 tissutale, ma anche il pH, la CO2 e la temperatura. E’ un monitoraggio focale.


 

  1. Microdialisi.

Utilizzando delle membrane osmotiche si pratica un’analisi del liquido interstiziale per capire lo stato di sofferenza cerebrale - vengono analizzati markers di ischemia quali glucosio, lattato piruvato, glutamato glicerolo ed urea-

 

 

 

 

FLOW CHART DELL’IPERTENSIONE ENDOCRANICA

 

-Applicare monitor ICP

-Mantenere CPP> 70mmHg

ICP elevata

SI à  deliquorazione NO à graduale sospensione terapia 

 

 

ICP elevata

SI NO à graduale sospensione terapia

Mannitolo 0,25-0,5 gr/Kg e.v. e

considerare ripetizione TAC

 

 

ICP elevata

SI NO à graduale sospensione terapia

Iperventilazione fino PaCO2 30-35mmHg

 

 

ICP elevata

SI NO à graduale sospensione terapia

Terapia con Barbiturici ad alte dosi