SILLABO DI NEUROCHIRURGIA 

PL Longatti

PER INFERMIERI PROFESSIONALI 

 

LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL TRAUMA CRANICO GRAVE

TRAUMI CRANICI GRAVI NEL PRIMO ANNO DI VITA

PARTE SPECIALE

In cui si considerano le lesioni al cranio encefalo

 

FRATTURE CRANICHE

come le fratture craniche possano essere: 

LINEARI

DEPRESSE(o AVALLATE)

ESPOSTE

Come topograficamente si distinguano  le fratture della base e della volta 

Come la clinica della frattura della volta sia per lo più muta ; c'è la frattura e basta 

come le fratture della base possano dare sintomatologia clinica a seconda che esse interessino la fossa cranica anteriore , media  e posteriore

 

Come  l'ecchimosi orbitaria (l'occhio di procione ) sia segno clinico di probabile  frattura  della fossa cranica anteriore 

Come  la rinoliquorrea  e l'anosmia  la cecità sia segno clinico certo di frattura  della fossa cranica anteriore  

come la frattura della fossa cranica media interessi per lo più la rocca petrosa  

come  i segni certi di frattura sia la otoliquorrea, sordità,  vertigini   paralisi del facciale  e perchè  Come e perchè sia molto più rara  la paralisi dei muscoli oculomotori. 

Come la diagnosi radiologica delle  fratture della base sia difficile  e come quella delle fratture della volta sia facile 

Come le fratture lineari della volta non siano problema chirurgico ma semplicemente  siano espressione dell'entità del trauma locale 

come le fratture avvallate senza rottura della dura siano da operare se l'avvallamento è superiore ad 1 cm 

 

come le fratture avvallate con rottura della dura siano sempre da operare e perchè

LESIONI TRAUMATICHE DELL'ENCEFALO

sono chiuse se la dura è chiusa e aperte se la dura è lacerata

esempio di trauma aperto , lo scalpo è aperto

Sollevando scalpo e galea    si notano tre frammenti ossei fratturati ed accavallati e materia cerebrale +++che fuoriesce  ciò sta ad indicare che  anche la dura è lacerata.......                       

 

Altro esempio di frattura  estesa frontale  

 

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e comprendono:

ematomi     contusioni     lacerazioni     microcontusioni   edema

 

 come la patogenesi  delle lesioni  encefaliche sia diretta e indiretta 

quale  sia l'importanza delle accelerazioni e decelerazioni

 

come queste possano essere lineari e rotatorie

   

come le rotatorie siano particolarmente pericolose per che causano il danno assonale diffuso specie a carico del tronco su cui il cervello è fatto ruotare .

 

come le lesioni da contraccolpo si verifichino lontano dal trauma locale e quindi abbiano sintomatologia progressiva (esempio  gli ematomi)

come la contusione cerebrale  si abbia la rottura di capillari e arteriole come ciò causi micro emorragie  e zone di ischemia come il processo di riparazione  comporti attorni a tali focolai l'edema cerebrale 

ACUTO

ESITO

 

come le contusioni possano rimanere limitate o possano evolvere fondendosi con  contusioni vicine in  focolari  di contusione ed ematomi intracerebrali .

 

 come biologicamente  la corteccia contusa vada incontro a necrosi (pappa cerebrale) causa a sua volta di edema

come la sintomatologia delle contusioni comprenda l'ipertensione endocranica e deficit o epilessia  per danno   alla specifica zona in cui avviene la contusione. 

come l'ipertensione endocranica spinga il cervello verso i due forami di egresso e come  questo fenomeno causi la compressione del tronco che in tali forami si trova ...

come sia necessario un monitoraggio con TAC quotidiane 

fino alla decisione di asportare il tessuto contuso necrotico-emorragico

come la terapia medica preveda in questa fase gli osmotici  Mannitolo al 20%

Come gli ematomi si dividano in ematomi extradurali sottodurali acuti o cronici e intracerebrali 

Come l'ematoma extradurale sia una raccolta fra teca e dura ; come sia dovuto alla rottura di arterie meningee in particolare della più voluminosa che è l'arteria meningea media .

come i vasi della dura madre si trovino all'esterno innicchiati in solchi scavati nel tavolato della volta cranica e come una frattura possa lacerare tali arterie causando un ematoma extradurale.

Questa è una immagine autoptica che mostra un ematoma extradurale bilaterale  

 

come la sintomatologia  sia spesso  in due tempi  con  un intervallo lucido 

 

come anche dopo ore possa avvenire il deterioramento della coscienza  e il coma da impegno cerebrale. 

 

come la TAC dimostri  in questi casi la falda ematica a lente  biconvessa  ( a differenza dell'ematoma sottodurale che  ha forma  di lente convessa )

 

Come  l'intervento chirurgico immediato possa ridurre a zero la mortalità  per questi ematomi.  

Come l'ematoma extradurale in  fossa cranica posteriore sia dovuto non alla rottura di arterie ma alla rottura dei seni venosi  . Come siano pericolosi questi ematomi per l'arresto respiratorio dovuto alla compressione del bulbo ad opera della parte più bassa del cervelletto (tonsille cerebellari) .

come si distinguano tre tipi di ematoma sottodurale  ,acuto entro tre giorni, subacuto entro una settimana,  cronico dopo 2 settimane  come nel caso seguente

       u

trauma con piccola falda non operata                               dopo 15 gg controllo. Paziente asintomatico

come la prognosi dell'ematoma subdurale acuto sia molto grave perchè associata sempre a contusioni cerebrali 

 

 

 

 

 

 

 

trauma neonatale  con ematoma subdurale acuto

 

 

 

 

 

 

 

Complicanza postoperatoria  con idrocefalo più esteso dalla parte della contusione ematoma 

 

 

 TAC  Pre.operatoria

TAC Post-operatoria

e come quella dell'ematoma sottodurale cronico sia al contrario molto favorevole 

come i monitoraggi nel trauma cranico grave debbano prevedere il monitoraggio della pressione endocranica 

 

 

TRAUMI CRANICI. INDICAZIONI CHIRURGICHE E MONITORAGGIO

E. Marton

Traumi cranici- Lesioni associate

FLOW CHART

TAC CEREBRALE: se la prima viene eseguita entro le 3 ore, e’necessario ripetere la seconda entro la 6^ ora. Se invece la prima TAC viene eseguita dopo la 3^ ora, la seconda deve essere eseguita entro la 12^ ora dal trauma

Eventuale anticipazione se : -perdita di 2 punti allo score motorio CGS

INDICAZIONI CHIRURGICHE Sempre se VOLUME ematoma >25cc

Se SHIFT>5mm

Per il SDH: chirurgia se spessore >10mm

Per l’ED: chirurgia se spessore>15mm

 

Indicazione chirurgica con shift <5mm anche se:
  • -lesioni bilateral o affondamento
  • -deterioramento del quadro clinico o ipertensione endocranica intrattabile (aumento ICP o calo CPP stabili per oltre 5min)
  • -aspetto disomogeneo dell’ematoma(instabile)
  • -sede (fcp o fossa temporo-basale)

 

Per l’indicazione chirurgica i parametri fondamentali sono parametri tomografici: 

Per la classificazione tomografica ci si rifa’ alla

CLASSIFICAZIONE DI MARSHALL

In caso di 

CHIRURGIA La craniectomia decompressiva deve essere molto ampia per:

  •  favorire loscarico venioso-
  • -prevenire l’erniazione del temporale
  • -evitare il danno ischemico da congestione venosa del fungo cerebrale

 

 

 

MONITORAGGIO NEL PAZIENTE IN COMA

Attualmente si usa la combinazione di piu’ monitoraggi globali. Buone prospettive dalle forme focali

  1. PIC monitoraggio globale
  2. CPP "
  3. SjO2 "
  4. Pbr O2 monitoraggio focale
  5. Microdialisi "

  1. PIC (v.n. 5-10mmHg)

Indicazioni

Metodo: -

  1. CPP

Il "goal " e’ dato da una pressione di perfusione >70mmHg


  1. SjO2

Esprime l’accoppiamento tra flusso e metabolismo cerebrale. <55%: ipoperfusione sino ischemia. 55-75%: normale estrazione con accoppiamento CBF/CMRO2. >75%: stato iperemico (se CBF alto) o riduzione CMRO2 (ischemia regionale o alterazione dell’estrazione).

Va posizionata dal lato della lesione, a dx nelle lesioni diffuse. Spesso vi sono grosse differenza tra i due lati.


  1. PbrO2(v.n. 25-30mmHg)

Permette di monitorare con sistemi a fibre ottiche (elettrodo di Clarke miniaturizzato)la pressione parziale di O2 tissutale, ma anche il pH, la CO2 e la temperatura. E’ un monitoraggio focale.


 

  1. Microdialisi.

Utilizzando delle membrane osmotiche si pratica un’analisi del liquido interstiziale per capire lo stato di sofferenza cerebrale - vengono analizzati markers di ischemia quali glucosio, lattato piruvato, glutamato glicerolo ed urea-

 

 

 

 

FLOW CHART DELL’IPERTENSIONE ENDOCRANICA

 

-Applicare monitor ICP

-Mantenere CPP> 70mmHg

ICP elevata

SI à  deliquorazione NO à graduale sospensione terapia 

 

 

ICP elevata

SI NO à graduale sospensione terapia

Mannitolo 0,25-0,5 gr/Kg e.v. e

considerare ripetizione TAC

 

 

ICP elevata

SI NO à graduale sospensione terapia

Iperventilazione fino PaCO2 30-35mmHg

 

 

ICP elevata

SI NO à graduale sospensione terapia

Terapia con Barbiturici ad alte dosi