SILLABO DI NEUROCHIRURGIA

Per Infermieri P e Fisioterapisti  

dr Pierluigi Longatti

PATOLOGIA VASCOLARE


 

  • GENERALITA’ INDAGINI RADIOLOGICHE
  • E.S.A. EmorrragiaSubAracnoidea
  • ANEURISMI
  • ANEURISMI-TERAPIA
  • ANEURISMI RISULTATI
  • M.A.V. Mlaformazioni artero venose
  • VASOSPASMO

 

GENERALITA' -ANGIOGRAFIA CEREBRALE

  • come l'angiografia cerebrale si  esegua  raggiungendo con un catetere l'arco aortico
  •  come dall'arco aortico abbiano origine i vasi che irrorano il snc
  • come la carotide dx abbia origine dal tronco brachiocefalico che da' origine sia alla succlavia che alla carotide comune dx
  • come la carotide comune sinistra abbia origine direttamente dall'arco aortico
  • come le due vertebrali abbiano origine dalle succlavie   
  • come la carotide comune si biforchi e dia origine alla carotide interna ed esterna 
  • come la carotide interna irrori solo il cervello e l'occhio e la carotide esterna il massiccio facciale e la dura madre 
  • come l'angiografia cerebrale preveda i seguenti quadri angiografici: carotidografia dx e sn ; vertebralgrafia .
  • come il circolo carotideo sia congiunto al circolo vertebrale attraverso la comunicante posteriore e
  • come il circolo di dx comunichi con il sn attraverso la comunicante anteriore 

CLASSIFICAZIONE DELLE EMORRAGIE CEREBRALI SPONTANEE

  • COME LE EMORRAGIE POSSONO ESSERE SPONTANEE O POST TRAUMATICHE 

Come le spontanee possano essere 

  • SUBARACNOIDEE (cioè fra aracnoide e cervello CIOE' FRA ARACNOIDE E CERVELLO 
  • CEREBRO MENINGEE (se interessano sia lo spazio subaracnoideo (dove circola il liquor) e il cervello ) 
  • INTRACEREBRALI O INTRAPARENCHIMALI cioè se interessano soltanto il parenchima cerebrale 
  • INTRAVENTRICOLARI  se inondano i ventricoli 

 

RIFLETTI...............Una emorragia è data dalla rottura di una arteria . una arteria può essere di grosso calibro o di piccolo calibro, Le arterie di grosso calibro le troviamo del tutto esterne al cervello ( le grandi arterie di poligono di Willis sono....) oppure comprese nelle cisterne e grossi solchi cerebrali 

Le arterie che entrano nel cervello hanno un calibro che non supera 1 mm

Se si rompe una arteria poligono di Willis ( dove si trovano il 70% degli aneurismi ) si ha sempre una ESA 

Se si rompe una grossa arteria distale rispetto al poligono (gli aneurismi della cerebrale media e della pericallosa) l'emorragia può essere mista cioè cerebro meningea

Se si rompe invece un piccolo vaso dopo che esso è entrato nel parenchima cerebrale ( e ciò accade di solito per ipertensione e non per aneurisma !!!) si avrà una emorragia cerebrale .

Se poi l'emorragia cerebrale è prossima ai ventricoli nulla vieta che essa emorragia si faccia strada nei ventricoli stessi e dia pertanto una emorragia o inondamento intraventricolare 

   

E.S.A Emorragia SubAracnoidea. Cosa si intente per spazio subaracnoideo

Quando si rompe un aneurisma il sangue fuoriesce dal foro nel liquor con la pressione del sangue (oltre quindi 100mmdi Hg). Ciò significa che in pochi attimi la pressione intracranica aumenterà fino a raggiungere la pressione del sangue solo allora è probabile che un coagulo possa in qualche minuto chiudere provvisoriamente il foro nell'aneurisma . La conseguenza di questo aumento di pressione intracranica è : 

  • cefalea acutissima( il che vuol dire comparsa improvvisamente , nel giro di pochi secondi...)
  • Perdita di coscienza poichè se la pressione intracranica ha raggiunto la pressione del sangue ciò sarà di ostacolo alla normale perfusione del cervello .

Se questo picco di pressione intracranica dura due tre minuti il paziente si riprende rapidamente pur perdurando una violenta cefalea , se viceversa il sangue continua a furiusciure dal foro nell'aneurisma e quindi la pressione intracranica si mantiene molto alta per più minuti si può andare incontro alla perdita di conoscenza con coma progressivo fino alla morte cerebrale .

Per evitare il ripetersi dell'emorragia è fondamentale riconoscere che un malato ha avuto una emorragia subaracnoidea (ESA) poiché può sembrare strano ma non sempre e non sempre tempestivamente si arriva a questa semplice diagnosi

COME?

1)Cefalea improvvisa mai provata prima, a colpo di pugnale, con irradiazione alla nuca 

2)TAC va fatta subito .Eseguita anche dopo 24 ore può diventare negativa perchè il sangue è stato rapidamente lavato via dal liquor

3) Rachicentesi se la TAC è negativa ma c'è stata la cefalea con le modalità descritte sopra 

NOTA!!! Se è passato qualche giorno o se il sanguinamento è stato minimo la TAC può essere negativa .Perché .... perché un minimo sanguinamento viene completamente diluito e lavato via dallo scorrere del liquor In questo caso se la clinica ( insomma la cefalea) ci fa sospettare una emorragia sub aracnoidea (ESA ) si deve procedere

Una volta fatta diagnosi di ESA si procede all'angiografia . L'interesse all'angiografia è focalizzato non solo a scoprire la presenza di un aneurismna ma consente di studiarne la morfologia e in particolare la posizione del colletto e la direzione del sacco aneurismatico . Si studia con angiografia bilaterale e completa del circolo carotideo e vertebrobasilare perchè all'intervento bisogna conoscere bene la anatomia e la funzione supplettiva del circolo di Willis . Queste notizie risultano preziose per stabilire la difficoltà della chirurgia e per pianificare una strategia in caso di imprevisti nel corso dell'intervento.  Proprio perchè sono necessari tanti dettagli bisogna studiare l'angiografia in diverse proizioni che comprendono una vista non solo antero posteriore laterale ed obliqua ma anche submento vertice ecc. La disponibilità poi oggigiorno della ANgio TAC e delle AGF e ultimamente delle angiografie digitali consentono uno studio preoperatorio veramente eccellente 

.In1 caso su dieci l'angiografia risulta negativa anche dopo angiografie ripetute nel senso che non sono evidenti aneurismi . 

Ciò può accadere perchè dopo il sanguinamento vi è una costrizione del vaso che fornisce l'aneurisma oppure perchè il sacco di questultimo è trombizzato oppure perchè l'aneurisma è microscopcio . In ogni caso se la prima angiografia è negativa va ripetuta a distanza di 10-15 giorni. ( qualcuno dice prima qualcuno dopo ) 

IN OGNI CASO VA PRECISATO CHE CIRCA il 10% delle ESA resta senza una causa dimostrabile:

 

Dopo un’ ESA se si scopre un aneurisma esso va operato eclippato. L'intervento craniotomico per arrivare all'aneurisma comporta una estesa apertura delle grandi cisterne tamponate dal sangue subaracnoideo ...Gran parte di questo sangue viene rimosso e questo è un bene per il paziente che verrà sollevato specie dalla cefalea . Se d'altra parte si rimuove sangue dalle cisterne è evidente che minore sarà l'incidenza di vasospasmo e di idrocefalo ....

Come è stato già detto in precedenza dopo esa un malato può essere perfettamente sveglio (anche se molto sofferente!) o può essere in coma profondo con tutte le situazioni intermedie

Se il malato tende ad assopirsi è bene tenere il malato in terapia intesniva per il monitoraggio dei parametri vitali ecc.

A volte il paziente è agitato , in tal caso una modica sedazione è opportuna

IN OGNI CASO VA SEDATA LA CEFALEA -NO FANS-

La pressione arteriosa sarà quasi sempre sopra i valori consueti per il malato perchè la pressione intracranica è elevata a causa della avvenuta emorragia...

Per garantire una pressione di perfusione cerebrale ( Pressione arteriosa-Pressione intracranica)si può consentire un lieve rialzo che non deve alndare oltre i 140-150mmHg di pressione sistolica.

in paziente va posto sotto protezione anticomiziale perchè nel corso di una eventuale crisi l'aneurisma può facilmente risanguinare

 

Complicazioni dopo ESA da aneurisma

Dopo una ESA dovuta a rottura di aneurisma vi è il pericolo di una recidiva del sanguinamento o rebleeding 

Il rebleeding è più disatroso del primo sanguinamento .....vi sono sicuramente dei fattori favorenti facilmente intuibili

  • la pressione arteriosa troppo alta è consigliabile tenerla sotto controllo mai ( anche negli ipertesi ) sopra i 150 di sistolica
  • gli sbalzi di pressione dovuti per esempio ad una emozione ...ecco perchè si evita di dire al malato che dovrà subire un intervento!
  • la riduzione improvvisa della pressione intracranica che abbiamo visto se elevata può controbilanciare la pressione del sangue attraverso la fragile parete aneurismatica...
  • l'angiogafia cerebrale molto raramente nel momento in cui si inietta il liquiso di contrasto può causare un risanguinamento    

 

Il vasospasmo è un'altra complicanza legata alla ESA sia dovuta ad aneurisma che sine materia e sarà discussa a parte a frequenza del rebleeding varia secondo gli autori fino ad un massimo di 44%la metà di questi rebleeding si verifica entro i primi tre giorni (G0 G1 G2) mentre dal G3 al G15 si verifica il rebleeding di un altro 30% ...il rimanente 20% dei rebleeding si verfica dopo il giorno15.                                                               

 

idrocefalo

Dopo ESA si può avere l'idrocefalo acuto (15% dei casi)  

.L'idrocefalo è dovuto all'ostruzione delle vie liquorali ad opera del sangue..Ciò può essere dovuto al blocco delle cisterne della base o addirittura dal blocco del quarto ventricolo dove la forza del sanguinamento ha retroiniettato del sangue che coagulando ha bloccato le vie liquorali dando una idrocefalo acuto

Questo tipo di idrocefalo è piuttosto precoce e compare ore odue tre grorni dopo la rottura dell'aneurisma .

La Tac ripetuta permetterà di fare diagnosi di fronte ad un peggioramento e a segni chiari di ipertensione endocranica dopo il momentaneo miglioramento seguito al sanguinamento. In questi casi si posizionerà un catetere ventricolare per una derivazione esterna facendo bene attenzione a non far uscire repentinamente il liquor con il pericolo di causare una improvvisa caduta della pressione intracranica e facilitare quindi la rirottura dell'aneurisma.

L' idrocefalo può comunque svilupparsi anche tardivamente dopo una o piu settimane , in tali casi il blocco liquorale avviene a livello dei microscopici villi aracnoidei della volta e l'idrocefalo sarà pertanto comunicante . 

 

ANEURISMI

immagini

Una visione della base dell'encefalo così come si può vedere all'autopsia. (Vedi sito www.ulss.tv.it/nchtv ) Essa ci consente di vedere quasi tutto il poligono di willis e notare la presenza di un aneurisma del sifone che origina nel punto in cui parte la comunicante posteriore .Notare come il III°nc(nervo cranico) si trovi subito sotto la arteria comunicante posteriore e come quindi un aneurisma che si dilata progressivamente possa dare compressione ptosi palpebrale e dilatazione pupillare,con anisocoria)

Questa è una visione invece dall'alto . Si vede come il poligono e quindi la sede della più parte degli aneurismi sia in una area circoscritta alla sella turcica .

Nella figura si vede un aneurisma dell'apice dell'arteria basilare nel punto in cui questo vaso si biforca nelle due arterie cerebrali posteriori

Una bella dimostrazione di un aneurisma della comunicante anteriore visto dal davanti . Questa arteria mette in comunicazione il circolo dx con il sx .Nella comunicante arriverà ad ogni eiezione del cuore un fiotto di sangue sia da destra che da sinistra . E naturale pensare che proprio sulla parete della comunicante questi flussi facciano forza e quindi possano far ingrandire l'aneurisma .

 

DEFINIZIONE         

Un aneurisma è una dilatazione della parete di uno dei grossi vasi che compongono il poligono di willis 

Gli aneurismi sebbene di origine congenita sono molto rari sotto i venti anni di età .O per meglio dire vanno soggetti alla rottura molto raramente al di sotto di quell'età. Se andassimo ad indagare il circolo cerebrale di tutte le persone di oltre 65 anni troveremmo nel 5% uno o più aneurismi. Fortunatamente solo una percentuale minore di questi si rompe e dà emorragia. 

Oggi si ritiene che l'incidenza autoptica degli aneurismi (che abbiano sanguinato o no e in tutti i gruppi di età ) sia poco meno del 5% Ciò depone per l'ipotesi dell'origine congenita degli aneurismi : infatti in corrispondenza di un aneurisma manca la parete muscolare (una delle tre ci cui è costituita la parete delle arterie).

Se in una parte delle arterie si ha una congenita assenza della tonaca muscolare, lì gradatamente, giorno dopo giorno, anno dopo anno, la pressione del sangue creerà uno svasamento che alla fine si lacererà esattamente come un palloncino ad aria. 

NOTA Gli aneurismi intracranici acquisiti sono rari :04.2.5% dei casi .Essi sono costituiti dai cosiddetti aneurismi micotici . In pratica se il paziente è portatore una sorgente di gettate setticemiche alcuni germi possono indovarsi nella parete dei vasi medio piccoli , dare una vasculite che distruggera la tonaca media e quindi provocare un'aneurisma 

- a differenza degli aneurismi congeniti sono più distali  e sono multipli

Molto rara 1% è la categoria degli aneurismi ateromatosi essi sono dilatazioni estese a tutto il vaso ( non sono quindi sacculari) inoltre sanguinano solo eccezionalmente e interessano tipicamente il circolo della areteria basilare . Conseguentemente il loro trattamento è molto difficile perchè non si può applicare una clip.  

Rarissimi sono infine gli aneurismi postraumatici ....tipici quelli del sifone all'interno del seno cavernoso ( che è un seno venoso) .

Quale è il pericolo cui è esposto un portatore di un aneurisma? . Il pericolo è la rottura di quest'ultimo . La quale rottura provoca una esa e può portare a morte in pochi minuti. 

.Si calcola che dopo un anno e dopo tutte le terapie del caso , su 5 pazienti con emorragia cerebrale da rottura di aneurisma, solo uno sia vivo e in buone condizioni neurologiche, un secondo abbia deficit e tre siano morti.   

 L'incidenza della rottura degli aneurismi varia da 6 a 16 casi/100.000 abitanti all'anno 

 Le rupture di aneurisma in età pediatrica sono eccezionali : 100 casi riportati prima dei 5 anni di vita

Gli aneurismi sono quasi tutti SACCULARI  cioè a forma di sacco. 

Distinguiamo un colletto  più prossimale e più resistente ed un fondo che è distale e con parete molto più fragile . Il fondo è la parte dell'aneurisma soggetta a rompersi . All'intervento conviene esporre solo il colletto dove si applica la clip lasciando perdere il fondo che ripetiamo può facilmente rompersi. E' logico che l'angiografia dovrà darci questi dettagli per consentire una pianificazione che ci faccia giungere rapidamente al colletto e non al fondo  

.E' logico pensare da quanto detto che gli aneurismi crescano..... quando essi superano i 2.5cm di diametro vengono chiamati aneurismi giganti. Crescendo gli aneurismi possono (solo in pratica per gli aneurismi della comunic posteriore) comprimere strutture nervose e dar quindi segno di sè prima dell'evento emorragico. E infatti la comparsa di una paralisi intrinseca dell'oculomotore ( intatti i movimenti dell'occhio ma ptosi palpebrale e dilatazione pupillare monolaterale ) è segno molto, molto sospetto di un aneurisma del sifone a livello della origine della arteria comunicante posteriore La rottura degli anurismi da' luogo ad una emorragia subaracnoidea (95%9) e più raramente (10%) intracerebrale 

Abbiamo già detto che la diagnosi si fa con l’angiografia cerebrale e l’angio RM.  Si può cercare di vedere l'aneurisma e il circolo cerebrale in tre dimensioni utilizzando l' AngioTAC. Il clippaggio dell'aneurisma o la sua embolizzazione è il trattamento standard che consente di escludere l'aneurisma dal circolo generale e pertanto di prevenire il sanguinamento (vedi oltre

Quando operare 

La tendenza attuale è di proporre un trattamento di clippaggio precoce 

entro tre giorni dal sanguinamento . Questi termini di tempo permettono di ridurre la probabilità di risanguinamento e consentono di intervenire prima dell'insorgere del vasospasmo .Vi sono delle eccezioni . L'intervento va fatto immediatamente quando vi è un ematoma cerebrale (emorragia cerebromenigea vedi ) con effetto massa , si rimuoverà l'ematoma e nello stesso tempo si clipperà l'aneurisma.  Invece si farà 

dopo i tre giorni se  :

  • vi è vasospasmo severo . Si attende e si monitorizza con doppler . Appena si nota un miglioramento del vasospasmo si procede alll'intervento 
  • stato neurologico grave (grado IV-V ). Si attende che il paziente migliori 
  • età oltre gli 80anni ,
  • patologie associate ,cattive condizioni generali. Sono situazioni che vanno discusse e considerate caso per caso.   Cioè rischi e complicanze dopo rottura di aneurisma 

Il pericolo maggiore dopo la rottura di una aneurisma è il RISANGUINAMENTO che si manifesta di solito in modo più devastante rispetto al primo

SCALA DI FISHER PER ESA riferita alla TAC:

  1. Non si vede sangue ( anche se la rachic. era positiva)
  2. Sottile strato di sangue subaracnoideo meno di 1mm
  3.  

  4. un coagulo localizzato o una emorragia distribuita con un o spessore maggiore o uguale al millimetro 
  5. emorragia intraparenchimale o intraventricolare

 

 

 

SCALA HUNT HESS

( serve per descrivere la gravità clinica del paziente dopo ESA)

Grado0: asintomatico o portatore di un aneurisma che non ha snaguinato .

Grado 1:sintomatico con cefalea.

Grade 2: cefalea grave con rigor ed eventale deficit nervi cranici. 

Grade 3: soporoso o confuso può avere lieve deficit focali

Grade 4 : stupor con moderata o grave emiparesi

Grado 5: precoce crisi in decerebrazione

 

 

INCIDENZA DEL RISANGUINAMENTO 10-40% dei casi

il 50% entro i primi due giorni 

il 30% fra il 3° e il 15° giorno

i rimanenti dopo il 15° giorno

dopo un anno si ricade nelle percentuali degli aneurismi che non hanno ami sanguinatoi cioè 1-3% per anno ( per cui in 30 anni la probabilità di sanguinamento è del 30%)

  • aumento della pressione arteriosa 
  • diminuzione della pressione intracranica (rachicentesi cateterino intraventricolare)
  • uso di aspirina o fans 
  • crisi epilettica
  • in corso di angiografia quando si inietta con forza il contrasto                 

PROGNOSI 

Per i pazienti che raggiungono l'ospedale vale la regola del 1/3 cioè

1/3 dei malati sono in coma stabile

1/3 dei malati vanno incontro ad peggioramento progressivo

1/3 migliorano ed hanno un buon risultato 

  

un aneurisma uguale a o più di 10mm di diametro ha il 1%/anno di sanguinare

un aneurisma riscontrato casulamente e quindi che non ha mai sanguinato ha la probabilità di sanguinare del 0.05% /anno

 

 

 

 

TERAPIA ANEURISMI

PER EVITARE UNA ULTERIORE MOLTO PROBABILE EMORRAGIA

DISPONIAMO DI DUE OPZIONI TERAPEUTICHE

-CHIRURGIA DIRETTA E CLIPPAGGIO DELL'ANEURISMA 

Clippaggio dell'aneurisma significa appliare una clip sul suo colletto in modo da escluderlo dal circolo arterioso . Una volta applicata correttamente la clip siamo al riparo di una recidiva di emorragia che sarebbe potenzialmente fatale. 

Drenaggio lombare: è di obbligo ed estremamente utile giacchè la furoriuscita di 50-70 cc di liquor è sufficiente a consentire di sollevare con la spatural il frontale e raggiungere il poligono di Willis dove abbiamo detto si trovano la più parte degli aneurismi. Se non si applica la deliquorazione ( che può avvenire anche con un catetere ventricolare ) il cervello è duro e rigido poco incline a farsi spostare se non al prezzo di lacerazioni corticali ecc. 

La posizione è quella supina con testa livemente estesa e ruotata ( poco per gli anerurismi laterali (media e carotide ) di circa 30% per gli aneurismi della comunicante anteriore 

Approccio nel 90% dei casi il poligono di willis si raggiunge per la via PTERIONALE una via intermedia fra l'anteriore e la laterale 

-EMBOLIZZAZIONE ENDOVASCOLARE

Si punge l'arteria femorale e con il catetere si naviga fin nella carotide interna se l'aneurisma è di questo distretto vascolare. Sotto controllo radiologico si entra nel sacco e ivi si depositano eliche(coils) di platino della finezza dei un capello . Esse, liberate all'interno della sacca, vi si modellano esattamente fino a riempire tutto lo spazio interno dell'aneurisma. Il sangue all'interno dell'aneurisma circola sempre più lentamente e la presenza di metallo favorisce la trombizzazione . Quindi alla fine avremo l'aneurisma obliterato da un trombo con un suo scheletro armato di prezioso metallo ...80% dei casi vengono risolti  

Non possono essere trattati con questa tecnica:

  • gli aneurismi con colletto largo attraverso il quale le spirali potrebbero sfuggire nel circolo e chiudere i vasi arteriosi a valle
  • gli aneurismi della cerebri media sia perchè sono distantini dal poligono di Willis sia perchè di solito hanno un colletto larghino.
  • gli aneurismi cosiddetti distali quindi in M2 P2 A2 perchè vi è adifficoltà a navigare anche con cateterei sottili in arterie al di sotto dei tre millimetri  

 In corso di intervento possono insorgere problemi : la rottura intraoperatoria dell'aneurisma è possibile durante la dissezione della aneurisma cioè quando si lavora per liberare il colletto dalla presenza di coaguli ecc. Ma il sanguinamento può avvenire anche alla apertura de cranio (craniotomia) , quando cioè si riduce la pressione intracranica e quindi si fa aumentare la pressiore transmurale attraverso l'aneurisma che può quindi nuovamente scoppiare . Se ciò succede in unafase così precoce dell'intervento è evidente che non abbiamo armi . L'unica cosa da fare è comprimere l'encefalo con garze ecc. chiedere una ipotensione all'anestesista, e... sperar bene.

Se invece la rottura avviene durante la dissezione si potranno mettere in atto mezzi diretti e indiretti ,

  • I primi prevedono la compressione con un cotonino+gelfoam sostenuto dalla azione dell'aspiratore (azione non diversa dal dito nella fessura della diga degli olandesini) .E' una misura efficace quasi sempre . 
  • Si può altrimenti mettere una clip provvisoria sulla arteria parente dell'aneurisma . Naturalmente la clip dovrà essere rimossa entro 5 minuti pena il rischio di lesioni ischemiche irreversibili .

Anche un clippaggio scorretto può ridurre il calibro delle arterie o addirittura chiudere le piccole perforanti. Bisogna tentare e ritentare con diversi tipi di clips al fine di escludere dal circolo dell'aneurisma  mantenendo la pervietà dei rami arteriosi che si dipartono. Ci si può accontentare anche di un clippaggio incompleto che lasci magari a livello del colletto una parte non esclusa . Bisogna però avere la consapevolezza che in tal caso vi sarà una recidiva dell'aneurisma trattabile magari per via endovascolare    

. Si può eseguire anche una angiografia intraoperatoria se si hanno dubbi .

Comunque le recidive di aneurisma ci sono anche nelle casistiche migliori 

A parte le limitazioni già esposte va considerato un ulteriore svantaggio che potrebbe essere rilevante speie nelle ESA fisher 3 Mi riferisco al rischio di vasospasmo che anche secondo la nostra esperienza sarebbe assai minore con la chirurgia . Perchè? Perchè l'approccio chirurgico alla'aneurisma preusppone la'pertura di gran parte delle cisterne vicine che vengono così liberate meccanicamente dei coagoli che come avbbiamo detto nel capitolo del vasospasmo sono implicati nella etiologia del vasosèasmo stesso 

 

ANEURISMI RISCONTRATI INCIDENTALMENTE

Sono situazioni sempre più frequenti , l'aneurisma può essere trovato facendo una TAC per un trauma o per indagini che implicano sempre un esame neuroradiologico (esempio cefalee ,vertigini) o in corso di angiografia per disturbi che nulla hanno a che vedere con l'aneurisma o in corso di angiografia per un aneurisma che ha sanguinato almeno una volta su dieci si riscontrano altri aneurismi intatti 

Il sospetto di aneurisma scoperto con tac deve sempre essere confermato angiograficamente

ma è difficile dire quale è il rischio di sanguinamento , pare oscilli fra 1-3% per anno se il diametro è superiore a 10mm e di 0.05% /anno se inferiore a 10mm

La soluzione se intervenire in uno o altro modo deve essere presa in base all'età alla grossezza dell'aneurisma . Non operiamo pazienti con più di 80 anni o con aneurisma sotto i 6 mm

PROGNOSI DEGLI ANEURISMI TRATTATI CHIRURGICAMENTE

(dati 1992)

13% decessi

16% sequele severe

71% buoni risultati, di cui 58% con recupero completo

 

 

 

VASOSPASMO

 

 

UNA VOLTA ESCLUSO L'ANEURISMA CON CLIP O EMBOLIZZAZIONE I PROBLEMI NON SONO FINITI INFATTI VI E' UN'ALTRA MINACCIA POTENZIALMENTE MORTALE E CIOE' il VASOSPASMO

Il vasospasmo arterioso come abbiamo visto nel capitolo precedente è una delle tre complicanze maggiore delle e.s.a . Esso insorge fra il 5° e il 15° giorno 

Il vasospasmo si può definire come una riduzione del calibro arterioso e può essere localizzato alla arteria su cui si inserisce l'aneurisma o essere diffuso anche a valle di questo vaso o esteso ai vasi vicini.

Si ammette che non appena è avvenuta la rottura dell'aneurisma vi sia una immediata contrazione del vaso su cui esso si inderisce e ciò al fine di limitare la falla che si è aperta . Successivamente subentra una progressiva ipertonia spastica delle fibre muscolari liscie di cui è costituita la parete mesia delle arterie. Questa contrazione spastica è legata alla presenza del sangue o meglio dei cataboliti che si liberano dalla lisi dei globuli rossi nello spazio subaracnoideo.... E' una contrazione del tutto particolare pochè non è dovuta ad uno stimolo nervoso simpatico per cui con la papaverina dovrebbe cedere ....

Il vasospasmo da ESA non cede a nessun farmaco conosciuto .  

Si tratta di un fenomeno irreversibile , in pratica una volta che le fibre muscolari liscie cominciano a contrarsi esse non si decontraggono ....il vasospasmo cede solo dopo molti giorni perchè le fibre muscolari stesse sottopste ad un o stress metabolico così intenso finiscono per necrotizzarsi . Solo allora la pressione del sangue riesce a forzare la strittura del vasospasmo ...

Quindi l'unica cosa certa è la correlazione della quantità di sangue contenute nelle cisterne in cui ricordiamo circola il liquor e si trovano localizzate le grosse arterie sede di aneurisma . La scala di Fischer è quella che si correla di più con il vasospasmo , in particolare esso è più frequente nel Fisher III ( vedi ESA)

Come si è già ricordato un vasospasmo cerebrale spesso se diffuso può portare a larghe zone di infato cerebrale e causare anche la morte del malato 

Un'altra osservazione è che il vasospasmo vienen sistematicamente aggrabavato dalle manovre della microchirurgia ne consegue che non si dovrebbe proceder al clippaggio dell'aneurisma quando è in atto un vasospasmo...pena l'accelerazione del processo spastico . Infatti l'inevitabile trauma sui vasi vicinii all'aneurisma si aggiunge ad una condizione dei vasi stessi già molto irritati ad causa del sangue nelle cisterne....  

Il vaso spasmo oltre che dall'intervento può essere aggravato anche dalla angiografia che quindi va usata con criterio e le va comunque preferito il doppler transcranico 

 

 

Frequenza    in circa un2/3 dei malati con esa vi è vasospasmo ma solo in 1/3 di questi esso da' segni clinici!!! tale vasospasmo non ha riflesso clinico se non quando il vaso è ridotto di almeno un terzo del suo diametro.

CAUSA : Pensa: ...l'emorragia subaracnoidea immette nel liquor una certa quantità di sangue che quindi viene a circondare i vasi vicini. Il sangue comincia a decomporsi nei suoi metaboliti della emoglobina. Questi sono potenti irritanti della parete 

e inducono la contrazione della tonaca muscolare di questi vasi . é una contrazione che non cede difronte ad alcun antispastico noto . Raggiunge un suo massimo in 15 giorni quindi spontanemante si esaurisce... 

PREVEDIBILE?

Sì , per esempio dall'entità di ESA ben evidente alla TAC 

SEGNI CLINICI : Di solito, in quinta giornata il paziwente che si era ripreso dalla emorragia ESA comincia a peggiorare. Ad esempio compare una emiparesi che nelle prime ore è oscillante, va e viene ( dipende dalla pressione del sangue , se questa aumenta anche se c'e restringimento dell'arteria la quantià di ossigeno sufficiente può essere ancora garantito ...).

....Poi l'emiparesi nel giro di 12 -24 ore diventa emiplegia. E allora è troppo tardi per qualsisi manovra . Supponiamo che il vasospasmo interessi la cerebrale media di sn ....avremo segni ipostenenia all'arto superiore di dx , disfasia prima quindi afasia completa e globale poi . Si è così veificato un ictus ischemico . Entro tre giorni l'emisfero di sn è estesamente infartuato e necrotico , tende a rigonfiarsi con edema . Si comporta come una massa cerebrale . Aumenta progressivamente la pressione intracranica vi è l'impegno cerebrale con anisocoria e coma sempre profondo fino alla morte cerebrale .   

DIAGOSI PRECOCE

Prima di vedere segni clinici l'arteria si può spasmizzare di un buon terzo del suo diametro .La diagnosi va fatta prima che si scateni l'ictus ischemico .

L'esame standard è il DOPPLER TRANSCRANICO che misura la velocità delle arterie cerebrali appoggiando la sonda al cranio .

Se vi è un aumento di velocità vuol dire che l'arteria si sta restringendo ....

TERAPIA DEL VASOSPASMO

Non esistono farmaci che sciolgano il vasospasmo una volta che esso si è instaurato...

Na Nimodipina è efficace ma solo nel PREVENIRE ILVASOSPASMO NON NEL CURARLO !!!! , 

Una volta che questo si è scatenato la Nimodipina non ha praticamente azione.

Ogni terapia si deve concentrare quindi non sul vaso ma sul sangue

Si applica la terapia delle tre H 

  • hypertension
  • hypervolemia
  • hemodilution

Per far fluire il sangue fluire nella stessa quantità attraverso un vaso che ha ristretto il suo diametro abbiamo diverse possibilità ....ricordiamo la formula del flusso attraverso un tubo  

F (flusso) = P (pressione sangue)/ Resistenza 

per manterenere costante il flusso cerebrale bisogna quindi agire sulla pressione arteriosa Hypertension 

 e si deve ridurre le resistenze . La voce resistenze comprende il diametro del vaso ( ma questo non è modificabile come abbiamo già visto..).e la densità del sangue ...se questa viene abbassata le resistenze si abbassano e il flusso aumenta.

Come si abbassa la densità del sangue ? Con L'Hemodilution e infondendo emagel Hypervolemia utile anche per aumentare la pressione dela sangue 

Naturalmente appena è fatta diagnosi di ESA va iniziata la terapia con Nimodipina che va continuata per circa una settimana ev e altre due per os

ISe il Vasospasmo è irrimediabile a qualsiasi sforzo va tentata l'extrema ratio della ANGIOPLASTICA. Con un palloncino per via endovascolare si raggiunge il vasospasmo e si dialta il pallloncino sperando di forzare il vasospasmo.