NEUROCHIRURGIA GENERALE

Dr Pierluigi Longatti 

Div. Clin. di Neurochirurgia 

TREVISO

Grosso modo possiamo affermare che:

NEUROLOGO: si occupa delle malattie diffuse del sistema nervoso centrale e periferico che siano passibili di un efficace trattamento medico

NEUROCHIRURGO: si occupa di patologie del snc che si presentano come masse circoscritte e quindi aggredibili con la asportazione.

PSICHIATRA: cura le malattie funzionali del sistema nervoso centrale ( non c’è quindi un substrato anatomo-patologico )


l'ipertensione endocranica

I principali costituenti all'interno del cranio sono :

totale 1600 cc

Come facilmente si può intuire, se si sviluppa una massa all'interno del cranio, dato che  cervello e liquidi sono incompressibili  vi sarà un certo aumento di pressione. Questo aumento di pressione farà sì che la componente liquida cioè sangue e liquor siano espulsi dal cranio . Con questo meccanismo DI COMPENSO volumi neoformati  intracranici limitati  non danno grosse pressioni. Il cervello sembra cedere.. (compliance)  in realtà si comporta come una spugna che compressa spreme il contenuto liquido di cui è impregnata

 

 

Come si valuta la compliance (cedevolezza)  cerebrale?

 con la determinazione dell' INDICE DI PRESSIONE/VOLUME   è quel volume che iniettato nello spazio intracranico-spinale da' un aumento di pressione  di dieci volte la pressione di partenza . Tale volume nel soggetto con compliance normale è di circa 23 ml . Il che significa che  se inietto in bolo per via spinale un volume di 23cc di salina in un paziente con pressione 10cmH20  avrò una pressione di 100cm H20

Se un paziente ha già in atto un aumento di PIC ad esempio per un tumore  è chiaro che già 8-10 cc di soluzione salina iniettata negli spazi spinali daranno una pressione di 100 cmH20 ,  basterà cioè un volume minore per dare al stessa pressione . Il perchè è facile da intuire .La presenza di una massa ha già parzialmente esaurito la capacità tampone del sistema che si realizza con l'espulsione in particolare di liquor  (compliance )

Per chi ha pazienza propongo questi due schemi in cui il quadrato rappresenta il cranio rigido

 

 

[Fig 1a][Fig 1b]

Nelle variazioni di compliance (ripeto  capacità di un aumento della massa intracranica senza aumenti di pressione)  del sistema nervoso centrale è importante il fattore tempo. Ad esempio lo sviluppo acuto intracranico di una massa di 30 cc può determinare il coma  mentre una massa di 100 cc che sviluppa in più mesi può essere asintomatica ...

Nella compliance gioca un certo ruolo anche la capacità elastica del cranio e quindi l'età del paziente ; se il cranio è elastico , deformabile  come succede nei neonati  e nelgi infanti  prima della saldatura delle suture e segnatamente nel primo anno di  vita, il cranio sottoposto ad un aumento di pressione al suo interno                            si dilata .    Le suture in altre parole avvertono lo stiramento determinato dalla pressione e si accrescono .  La circonferenza cranica aumenterà fino a determinarsi una macrocrania (oltre i 50cm). Tipico esempio di questa situazione è l'idrocefalo  in cui la testa del lattantino cresce abnormemente rispetto alla norma (vedi oltre<)

Dopo i due anni di età la compliance del cranio è pressoché annullata  , il cranio è diventato una scatola rigida ed ogni evento al suo interno sarà regolato da una legge fondamentale che è la costanza del volume intracranico...

Se si sviluppano masse ( es. tumori , volumi di liquor o raccolte di sangue ) non si ha una macrocrania ma una ipertensione endocranica (aumento della pressione all’interno del cranio ) in quando la massa sommando  il suo volume a quello del cervello  aumenta la pressione all’interno della testa. la quale pressione endocranica  normalmente non supera i 5/7 cm di H2O ( o 4mmHg). Pressione, come si vede, molto bassa praticamente (di poco superiore alla pressione venosa centrale). Per misurare la pressione intracranica non è necessario forare il cranio !!! Infatti per il principio dei vasi comunicanti è sufficiente eseguire una puntura a livello lombare a paziente sdraiato e in decubito laterale.   Una volta entrati a contatto del liquor  si applica un adatto manometro e si misura la pressione  che per la legge di Pascal sarà equivalente alla pressione endocranica 

 

 

 

 

Pressione intracranica
interpretazione di una singola onda sistolica  

 Nella singola onda pressoria intracranica espressione della eiezione sitolica distinguiamo 3 fasi

 

  • P1 (onda di percussione) rappresenta la pulsazione arteriosa

  • P2 (onda di rimbalzo (rebound) riflette la PIC pressione intracranica

  • P3 (onda  dicrota ) rappresenta la pulsazione venosa

  •  

Le onde patologiche della  PIC  sono:

 B - waves  sono onde  che  durano circa mezzo minuto con elevazioni fino a 40-50 mmHg.  Le  B - waves sono suggestive di una ridotta compliance  intracranica

A - waves  sono onde  che durano fino a 20 minuti ( perciò si chiamano onde plateau) a pressione elevatissima    .  Le onde A - sono espressione di una diffusa ischemia (ridotta anche l'autoregolazione oltre alla riduzione della compliance,  in risposta alla ridotta perfusione cerebrale a causa della ipertensione endocranica con aumento momentaneo del CBV  o volume ematico cerebrale  ) e precedono di poco  l'erniazione cerebrale  . La precipitosa caduta di pressione  alla fine dell'onda sta ad indicare la provvisoria ripresa vasomotoria con espulsione di sangue dal cranio e quindi riduzione del CBV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cosa succede quando vi è un aumento della pressione intracranica?

Facciamo un esempio di ipertensione endocranica acuta:      supponiamo (lo vedremo in altro capitolo)  che un aneurisma di una arteria cerebrale si fissuri e si rompa  e quindi dia luogo ad una emorragia subaracnoidea, Se noi in quell’istante potessimo registrare la pressione intracranica noteremmo uno sbalzo pauroso da 4mmdiHg a 100 e oltre-  mm di Hg .segno evidente che un fiotto di  sangue si è aperto  nello spazio endocranico rigido...causando appunto una ipertensione endocranica  In quel preciso istante il paziente avvertirà una cefalea improvvisa e di inaudita violenza , a colpo di pugnale , dovuta appunto ad un altrettanto pauroso sbalzo pressorio all'interno del cranio .Diciamo pure che un malato può sopravvivere a tale enorme pressione solo per qualche minuto ( meno di 7) . In questi lunghi minuti  il circolo cerebrale quasi si arresta (per la enorme pressione indotta dalla emorragia)  A un certo punto  la pressione al di dentro(la pressione del sangue)  e al di fuori della parete lacerata dell’aneurisma (pressione endocranica) è pressochè uguale. Finalisticamente è molto probabile che in questi minuti si possa formare un coagulo che chiuda la breccia . Tale coagulo,se non vi fosse una altissima pressione endocranica non avrebbe modo di formarsi e il sangue continuerebbe a fluire .

In pratica è come se dopo la rottura del vaso un essere provvidenziale avesse messo sul buco dell’aneurisma il proprio dito chiudendo il flusso attraverso esso foro e consentendo così la formazione dell’altrettanto provvidenziale coagulo....questo essere provvidenziale è solo la ipertensione endocranica...

Se l’emorragia non cessa il paziente muore.

 IL cervello resta infatti anossico perché il cuore non riesce a pompare sangue nella scatola cranica dove la pressione intracranica è altissima come abbiamo visto ....Se il malato è fortunato e in quei fatali minuti si è formato un coagulo che chiuda il vaso rotto la pressione intracranica andrà calando progressivamente perché il sangue viene riassorbito dai villi aracnoidei e il malato si riprende .

Abbiamo esaminato l’ipotesi di una ipertensione endocranica acutissima .vediamo ora cosa succede quando invece lo sviluppo è lento e progressivo .L’esempio più calzante è quello delle neoplasie cerebrali. Nel caso in cui ci sia un tumore che si sviluppa lentamente il cervello ha tempo di adattarsi solo nelle fasi terminali. Il nuovo volume potrà determinare una pressione intracranica veramente importante . Anche clinicamente tutto sarà più lento ed insidioso. La cefalea farà la sua comparsa dopo che il tumore avrà superati i 15-25 cc....e diventerà sempre più grave ecc.

 

Tornando alla ipertensione endocranica ,si parla opportunamente di SINDROME perché i sintomi possono più o meno sempre gli stessi quale che sia la causa di un aumento di massa endocranca...(tumore , ematoma,ascesso, edema, ideocefalo ecc)

Il sintomo più comune è il mal di testa ( cefalea ). Avolte localizzato a volte diffuso 

Il fondo dell’occhio (che è lo specchio del cervello perchè la retina embriologicamente ha una origine comune ed è conessa allo spazio intracranico dai nervi ottici!!) il fondo dell’occhio dimostrerà la :PAPILLA DA STASI  Il nervo ottico visto attraverso l'occhio dimostra una sorta di infiammazione, di trasudazione di liquido extracellulare  ( tale liquido di solito si riassorbe lugo il nervo ottico  verso lo spazio intracrancio , se vi è un aumento di pressione in questo comparto  il liquido avrà  difficoltà a riassorbirsi  e darà il cosiddetto edema paillare o  papilla da stasi....).

La cefalea è più spesso frontale e simmetrica. Un dolore sordo che si accentua ad ogni battito cardiaco ( ogni singola sistole cardiaca è come una iniezione di un bolo di sangue nel cranio che fa aumentare quindi la pressione).

Un altro tipico segno è il VOMITO: spesso appena il paziente si alza al mattino.

C’è poi la BRADICARDIA che si accompagna anche all’ipertensione arteriosa: tentativo del cuore di pompare di più perché il sangue fa fatica a forzare l’aumentata pressione nella testa per cuiè vano e stolto tentare di abbassare tale pressione del sangue .

3° e 4° stadio di kocher : l'impegno o erniazione cerebrale

Un evento comunque è sempre comune allo svilupparsi di una massa nel cranio e questo è costituito dai segni di sofferenza del tronco cerebrale   Esso tronco è costituito da mesencefalo ponte e bulbo e si continua al di sotto con il midollo. Il ponte è una parte del tronco. Il mesencefalo è disposto in corrispondenza del forame di Pacchioni. Il bulbo è più esteso e lo ritroviamo in corrispondenza del forame magno . Il ponte è costituito da una serie di fibre che vanno al cervelletto che circonda il tronco e lo ingrossa a livello del ponte. Dal tronco prendono origine le 12 paia di nervi cranici che dovreste conoscere a menadito......

Dal mesencefalo nasce un nervo cranico molto importante per il nostro discorso e cioè  : il 3° o OCULOMOTORE COMUNE ( fa muovere gli occhi in tutte le direzioni eccetto all’esterno , è responsabile della accomodazione (che non è volontaria) è responsabile del riflesso pupillare alla luce (costrizione alla luce o MIOSI, dilatazione alle tenebre o MIDRIASI . Nel tronco si sono poi i fasci motori: piramidali e extrapiramidali e poi tutte le fibre sensitive.

Nel tronco c’è anche la SOSTANZA RETICOLARE   La sostanza reticolare è costituita da un intreccio molto diffuso a tutto il tronco: sono delle cellule che si comportano come un pace maker si autostimolano e passano poi lo stimolo a tutte le cellule vicine :. 

 Facendo un taglio tra cervello e tronco si ha l’animale decerebrato: . Il cervello non ha nessun danno , però il paziente va in coma perché viene lesa la sostenza reticolare per cui possiamo ben dire che il tronco è la sede anatomica della coscienza .Immagineremo una corrente che ad ondate successive investe gli emisferi cerebrali mantenendo eccitata(sveglia) la corteccia . Ponendo un elettrodo a livello corticale l’arrivo di queste ondate di corrente si possono vedere durante l'EEG a riposo  . Quando una persona si addormenta le onde si riducono di frequenza perché la sostanza reticolare è messa a riposo. Se  la sostanza reticolare  viene danneggiata il paziente va in coma.

Quindi è corretto definire che OGNI DISTURBO della COSCIENZA non è dovuto tanto ad un danno per esempio degli emisferi ma al danno del tronco.  Cerchiamo di capire allora per quale ragione una qualsiasi massa, ad esempio degli emisferi, determini una sofferenza del tronco che apparentemente nulla a che vedere con gli emisferi stessi

 

Torniamo alla anatomia della scatola cranica rigida

CRANIO

Distinguiamo  una VOLTA ed una BASE. La volta è detta anche CALVARIA (   da cui calvus e monte calvo il Calvario dove il Divino Maestro fu Crocefisso  ) la struttura anatomica è molto semplificata : Ricordiamo bene le suture . La sutura impari che va dall’avanti all’indietro è detta sagittale. All’interno della volta i vasi della dura madre hanno scavato un solco ben evidente Uno di questi solchi profondi nell’osso è parallelo alla sutura coronarica (palparla prego ! ed è provocato dalla arteria MENINGEA MEDIA. Questo particolare va ricordato perché se si ha una frattura di tale osso (che è la squama temporale ...palparla anche questa prego!) abche il vaso si rompe e si ha un’ematoma fra la dura e la teca interna fratturata.

La dura madre ha la consistenza della fascia lata : al di sotto c’è il cervello circondato aracnoide o pia madre. L’aracnoide si chiama così perché richiama la ragnatela ..in modo più moderno possiamo raffigurarci il cervello immerso in un sacco di cellophan a bagno nel liquor.....( il fatto che il cervello navighi così nel liquor è importantissimo perché in tal modo non ha praticamente peso per la legge di archimede...Se non ci fosse il liquor l’encefalo andrebbe incontro a rapidi lesione da decubito poggiando direttamente sulla dura base cranica ...

 

BASE DEL CRANIO

Si vede una X….. guardando dall’alto verso il basso. E’ una struttura molto resistente anche ai colpi laterali.

Si divide il basicranio in: FOSSA CRANICA ANTERIORE  MEDIA   e  POSTERIORE.

Al centro dove la x si incontra c’è l’IPOFISI, al davanti ci sono i forami ottici. Le 3 fosse sono a calare verso il basso per la forma del cranio: anteriore, temporale, la fossa posteriore è coperta da una tenda (come per dividere gli emisferi dalla falce) che è detta TENTORIO: raddoppiamento della dura madre.

Delimita la fossa cranica posteriore dalle altre due . I lobi frontale poggiano sulla fossa cranica anteriore precisamente sul tetto dell’orbita In effetti i lobi frontalei sono separati dai globi oculari sottostanti da una sottile lamina ossea non più spessa di un'unghia ,

 

ROCCA PETROSA struttura che raccoglie dentro strutture acustiche ed è una parte il temporale nella fossa media,.

Sulle due rocche petrose è tirata una tela della consistenza della dura madre chiamata TENTORIO . Esso tentorio divide le due fosse anteriore e media dalla fossa cranica posteriore Al suo interno il tentorio presenta un foro di 3 .4 cm circa

 

 

Esso è il FORAME di PACCHIONI attraverso di esso passa il mesencefalo.Quindi sopra il tentorio troviamo i due emisferi cerebrali, sotto il tentorio troviamo cervelletto e tronco

Ma torniamo alla ipertensione endocranica da massa . Perché essa causa una sofferenza del tronco?.

Una qualsiasi massa che si sviluppa sopra il tentorio spinge il cervello attraverso il forame di Pacchioni e successivamente attraverso il forame Magno. La parte più mediale del temporale ( si chiama uncus)! si incunea fra i margini del forame di Pacchioni e il tronco(mesencefalo) che vi è contenuto .

Tale incuneamento o spostamento della corteccia più prossima al forame di pacchioni è detto IMPEGNO CEREBRALE o ERNIAZIONE CEREBRALE. Nel senso che è proprio una parte del cervello che spinta da una massa sovratentoriale trova unico sbocco attraverso l’unica apertura che è appunto il forame di pacchioni già occupato però dalla prima parte del tronco o mesencefalo .  Quando il mesencefalo viene pigiato dall’uncus contro i margini del forame si causerà una distorsione e una pressione meccanica su di esso .Il mesencefalo alla fine viene compresso fino ad essere meccanicamente strozzato.

Cosa accade quando la spinta dell’uncus verso il basso determina la compressione del mesencefalo?    Comincia la sonnolenza perché appunto il tronco è compresso e la sostanza retuicolare soffre...... Il primo disturbo è quindi un disturbo della coscienza: TORPORE sempre più grave . insomma la coscienza si sta spegnendo .

Se il processo di compressione continua insorge un DEFICIT del 3° nervo cranico omolaterale (dal lato in cui si è sviluppato ad esempio un ematoma o un tumore ). Ricordate che il 3° nervo cranico è il nervo più importante del mesencefalo ? Ecco che quella nozione ci torna utile ....Oltre e dopo la sofferenza della sostanza reticolare segue la sofferenza del terzo nervo . Che il terzo nervo soffra importa relativamente la cosa importante è che la sua sofferenza è INDICE della sofferenza del mesencefalo per cui c’è midriasi della pupilla omolaterale. (anche alla luce ) mentre l’altra pupilla si mantiene reattiva alla luce .

Le pupille sono così ANISOCORICHE: cioè con dilatazione diversa.

Questo è un segno gravissimo di sofferenza del mesencefalo il paziente corre un rischio per la vita: bisogna rilevare entro poche decine di minuti l’eventuale massa che ha provocato l’ernia cerebrale !!.  Continuando a comprimere il tronco completamente si avrà infine la midriasi anche nell’altro lato:si parla allora di MIDRIASI  RIGIDA  BILATERALE: Le pupille sono entrambe dilatate e non reagiscono alla luce . Il paziente è prossimo alla morte

In questa spinta dallo spazio sovratentoriale (le due fosse anteriore e media) verso la fossa cranica posteriore è evidente che anche il cevelletto tenderà ad essere a sua volta spostato verso il basso cioè verso il forame magno

Facendo ciò la parte inferiore del cervelletto (le tonsille cerebellari) si incuneano nel forame magno dove si trova già la terza parte del tronco o bulbo che in tal modo verrà a sua volta compresso come era successo per il mesencefalo ..

Questo impegno porta a due effetti:  respiro periodico all’inizio e poi si arriva ad un ultimo respiro e c’è poi paralisi respiratoria. E cardio-circolatoria perché nel bulbo vi è il centro che regola il tono dei vasi e quindi la pressione del sangue. E’ ovvio che la fine è un arresto cardio circolatorio ...in verità come tutte le malattie , in primis la vita stessa .... che è una malattia a prognosi sicuramente infausta .

E’ chiaro che in questo precipitare sempre più rapido la scienza ha dovuto attrezzarsi per capire quando comincia un impegno o ernia cerebrale...Innanzitutto con test clinici per sapere quale è lo stato di coscienza (lo stato del suo tronco dovremo dire da ora in poi ) del malato.

In fondo si tratta di definire se un paziente  è solo soporoso o è in coma e se  in coma quale  ne è il grado ?  Per conoscere l’integrita’ della coscienza si usa la scala  di Glasgow.  Il test di G o GCS altro non è altro che che una serie di quesiti che noi poniamo al sistema nervoso del malato interrogandolo .Esso è stato validato ampiamente e si è dimostrato che il punteggio dello score riguardo ad un paziente è assegnato sia dal personale medico che paramedico con la stessa precisione

OCCHI E (da eye) 

E4 il malato ha gli occhi spontaneamenti aperti

E3: si presenta con gli occhi chiusi ma sentendosi chiamare (stimolo acustico) li apre ( non importa che dopo subito li chiuda) .

E2: si presenta con gli occhi chiusi, con lo stimolo acustico non li apre, si usa uno stimolo dolorifico: il riflesso nocicettivo si evoca con un pizzicotto o simile ( molto efficace il pizzicare il muscolo trapezio al collo o pizzicare i capezzoli ). Dunque abbiamo chiamato il malato ed egli non si sveglia ma appena provochiamo dolore egli è in grado di aprire gli occhi , se non lo fa si cade nel seguente E1

E1: anche con lo stimolo doloroso non apre gli occhi.

 

STIMOLO VERBALE V

V5: parla normalmente ( gli si chiede il nome , dove abita ecc)

V4: parla un po’ confuso, a fatica

V3: lo si chiama e non risponde , ma appena siapplica lo stimolo doloroso emette qualche parola ( monosillabi, imprecazioni ...)

V2: come in v3 non risponde alla chiamata ma allo stimolo doloroso emette suoni , mugugni ( non parole quindi )

V1: non risponde nemmeno con i mugugni dopo lo stimolo doloroso

 

Se il malato è intubato naturalemnte non può parlare in tale caso si preferisce non dare il punteggio e scrivere Vt che vuol dire appunto che è intubato e non può essere correttamente testato .

 

MOTILITA’ M

 

M6 esegue un movimento volontario coordinato. Gli si chiede ( comando verbale) : stringi la mano e il malato la stringe....

M5 se gli si comanda di alzare le braccia o stringere la mano ...il malato non esegue esegue. Allora gli si applica uno stimolo doloroso . Se con un pizzicotto sul braccio dx il malato tenta con la sisnistra di contrastare in modo molto finalistico gli daremo il punteggio di M5.

M4 se nella situazione precedente flette proprio l’arto pizzicato . questa risposta non è una risposta coordinata di evitamento del pizzicotto

M3 se allo stimolo doloroso flette sì ma in manier anomala:

M2 se allo stimolo doloroso quale chie sia il punto stimolato estende i piedi in equinismo, con gli arti superiori estesi e intraruotati.

M1 non c’è risposta di nessun tipo dopo viforosa manovra dolorifica ( in asssenza di sedazione !!!!!ovviamente)

 

Parte Speciale

 

FRATTURE

Un trauma DIRETTO sul cranio può causare una frattura ( molto frequenti in regione temporale dove la teca è più sottile e quindi più debole).

Un trauma diretto può provocare sulla volta fratture lineari,comminute oppure a stampo. Per quanto riguarda la base si hanno dei pilastri che danno una maggiore resistenza nei punti in cui il basicranio è più rinforzato e cioè lungo le linee della X . Una frattura può aversi anche con meccanismo INDIRETTO . Se ad esempio noi comprimiamo il cranio ponendolo in una morsa agganciata alle due ossa temporali noteremo che forzando meccanicamente il cranio si arrivrerà al limite della resistenza meccanica . Sentiremo uno scricchiolio prima e poi un rumore più secco . Domanda : in questo esempio dove avverrà il cedimento? il cranio potrebbe cedere proprio in frontale o in occipitale !

 

 

Le fratture possono esser:

 

Una frattura cranica non è una tragedia . Una frattura cranica oltrettutto mai viene "curata come le frattura ortopediche .... Si aspetta che la frattura si rimargini e basta , il che accade regolarmente dopo 60 giorni come tutte le fratture del nostro scheletro

Nelle fratture avvallate si interviene chirurgicamente e si risollevano i margini introflessi riparando la dura madre. Ripeto una frattura cranica ci da’ semplicemente una idea dell’intensità del trauma subito , quindi a parte certi precisi e più rari casi esse non comportano nessun trattamento .....

A seconda che una frattura associata magari ad un taglio della cute metta o no in comunicazione la sostanza cerebrale con l’esterno si parla di

TRAUMA CRANICO APERTO o CHIUSO

Rifacciamo il discorso   .....Al di sotto della teca cranica c’è la dura madre . In una frattura comminuta o avvallata la dura madre può lacerarsi e può favorire l’entrata di germi. Se la dura madre viene lesa e il cervello comunica con l’esterno si parla di trauma cranico aperto. In questo caso si interviene chirurgicamente per ricucire la dura madre e sistemare l’osso fratturato in tanti frammenti . Se la dura madre non è lesa si parla di trauma cranico chiuso.

Le fratture possono interessare la volta cranica o la base

Le fratture della volta si vedono bene con la radiografia mentre quelle della base non si vedono perché la superficie è molto accidentata e ci si può confondere ( basta guardarla per rendersene conto)

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Le fratture della base poco visibili con le radiografie standard si diagnosticano invece in base ai segni clinici. Se la frattura interessa la fossa cranica anteriore (prendere i mano il cranio e guardare) si può rompere il tetto dell’orbita. Si ha un focolaio di ematoma: il sangue entra nell’orbita per cui l’occhio è nero (occhio da procione simpatico animaletto australiano) :Se un paziente si presenta con l’occhio nero vi è un buon sospetto di frattura della fossa cranica anteriore.

Ricordiamoci (guardando sempre il cranio ) che la membrana cribrosa dell’etmoide divide il cranio al naso per cui dopo una frattura di detta lamina ci può essere perdita di sangue, perdita dell’odorato (perché??? ) , Inoltre se si è fratturata la lamina e anche la dura madre si formerà una fessura che mette in diretta comunicazione il liquor e il cervello con il naso . Con tale sospetto si deve evitare di soffiarsi il naso perché in tal modo aumenterebbe la pressione nel naso stesso e l’aria entrerebbe nel cranio.:dando luogo al cosiddetto PNEUMOCEFALO o presenza di  aria nel cervello :

Comunque non è necessario soffiarsi il naso perché l’aria entri SE C’è UNA FRATTURA DEL BASICRANIO CHE COMUNICA CON IL NASO ! Con l’entrata dell'aria fuoriesce dal naso liquor (rinoliquorrea)

Perché la rottura della base da’ luogo alla rinoliquorrea ? Il paragone più calzante è quello della bottiglia che viene capovolta ...noteremo ovviamente uscire l’acqua ed entrare l’aria , non è così?

Facciamo mente locale un momento : il cervello è circondato dal LIQUOR CEREBRO-SPINALE che ha una funzione meccanica. Il cervello infatti pesa all’incirca 1,350 Kg ed ha una struttura piuttosto molle. Se il cervello giacesse direttamente sulla base del cranio con il suo peso si distruggerebbe per decubito. Con il fatto che è immerso, e sospeso nel liquor, il suo peso viene eliminato perché riceve una spinta per la legge di Archimede pari al volume di H2O spostato e poiché il nostro cervello ha un volume di 1300 cc ne vien che riceverà una spinta verso l’alto di 1300 grammi pesando su tutta la base non più di 50-100 grammi . Se il cervello non fosse immerso nel liquor il suo peso sulla base su cui giace sarebbe di ben 1350 grammi . Il che equivale a dire che sarebbe come se sui delicati tessuti cerebrali applicassimo un peso di 1.350Kg !!! Tutto questo discorso per illustrarvi la preziosa e fondamentale funzione del liquor e per farvi capire perché una frattura della lamina etmoidale possa determinale perdita di liquor dal naso .....

 

Riassumento :se si rompe la dura madre a livello del punto in cui si è a contatto con il naso ( etmoide , sfenoide , seno frontale), il liquor esce= RINOLIQUORREA= e la RIL (così si chiama in gergo) è segno certo di trauma aperto con comunicazione tra naso e cervello.

Da quanto detto sopra e sempre tenendo presente l’esempio della bottiglia capovolta si capisce perché i malati con RIL devono stare assolutamente a letto con la testa senza cuscino ....

 

FRATTURE DELLA FOSSA CRANICA MEDIA

Le fratture riguardano la PIRAMIDE attraverso la quale passano il 7° nervo cranico e anche l’8° nervo cranico: in una paralisi periferica del facciale l’occhio è aperto e la bocca cade giù. Si può avere sordità e paralisi del facciale. In corrispondenza di questi punti si cade nel meato acustico esterno e ci può essere fuoriuscita di sangue OTORRAGIA: che è segno di probabile frattura. "OTOLIQUORREA" se viene rotta la dura e il liquido esce fuori. Il liquor può essere misto a sangue, ma il colore è più tenue. Questo è segno evidente di frattura.

 

FRATTURE DELLA FOSSA CRANICA POSTERIORE

Molto più rara delle precedenti ., va sempre considerata con particolare cautela, per il pericolo che la frattura abbia causato la rottura dei grossi seni della base con conseguente ematoma extradurale pericolosissimo in fossa cranica posteriore ....

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EFFETTO DEL TRAUMA SUL CERVELLO

 

TRAUMA DIRETTO

E’ ovvio che il cervello risenta di un trauma diretto specie se molto intenso . Infatti una volta vinta la resistenza dell’occo la forza residua del trauma si esercita prorpio sull’encefalo sottostante....Questo meccanismo è di compresnione immediata per cui notare che sotto una frattura si è formata una contusione cerebrale non potrà più stupirci...........

 

TRAUMA INDIRETTO

E’ una modalità di trauma molto frequente. Non è raro trovare alla TAC disastri intracranici ini assenza di un seppur minimo graffio alla cute del capo....perché?

Immaginiamo un signore che va in auto ad una velocità di 80Km/h   Questo signore porta le cinghie di sicurezza che in caso di urto frontale impediranno di di essere sbalzato in avanti contro il parabrezza o il cruscotto. Vero. Le cinghie di sicurezza ci mettono al sicuro dal trauma diretto ma c’è un’altra modalità di trauma , quella indiretta che è difficilmente evitabile.

Quando vi è un urto frontale la velocità passa da 80Km a 0 ,OK? Questa è una decelerazione che interessa prima la macchina poi il nostro tronco che è ancorato con le cinghie e ovviamente la testa ..... All’interno del cranio c’è l’encefalo che però è staccato dal cranio infatti esso galleggia nel liquor pp la testa subisce una violenta decelerazione passando da 80Km orari a 0 . L’encefalo che abbiamo detto galleggia nel cranio, di fronte a questa brusca decelerazione va a battere verso la teca cranica anteriore ed essendo elastico subirà una compressione a quel livello . Cosa succederà posteriormente in occipitale nel momento in cui l’encefalo finisce contro la teca cranica interna frontale? Si formerà un vuoto, una depressione notevole , una sorta di effetto ventosa che è in grado di causare un vero e proprio spappolamento della corteccia ! Un tempuscolo dopo però , l’encefalo rimbalza per cui batterà sulla teca dell'’occipite e la depressione si formerà in frontale aggiungendo trauma a trauma

 

 Se durante la decelerazione la testa è leggermente ruotata oltre ad una decelerazione dell’encefalo si avrà anche una rotazione . L’effetto meccanico distruttivo della rotazione sarà a carico del tronco . Il tronco infatti è tenuto relativamente in posizione fissa da vasi e nervi mentre gli emisferi non hanno queste limitazioni . Quindi la rotazione degli emisferi con il tronco in posizione relativamente fissa darà un trauma da torsione visibile talora soltanto con la risonanza magnetica nucleare .

 

 

LESIONI CEREBRALI

Parleremo innanzitutto della SINDROME COMMOTIVA . Si tratta di traumi di solito leggeri per cui il cervello subisce uno scuotimento senza tuttavia che siano dimostrabili  specifiche lesioni (ematoma, edema, contusioni  ecc)

. Tale sindrome è caratterizzata da:

La diagnosi si fa semplicemente  informandosi se il paziente ha perso conoscenza e interrogando il paziente stesso sulla amnesia .

Le linee guida sul trauma minore consigliano oggi di eseguire sempre una TAC se  il trauma è stato talmente intenso da dare una sindrome commotiva

 

LE CONTUSIONI o FOCOLAI CONTUSIVI

Il parenchima nervoso che subisce un trauma non si comporta diversamente da qualsiasi altro tessuto che venga traumatizzato... facciamo l’esempio della classica botta al ginocchio.... In poche ore si forma gonfiore (edema ).... la parte colpita diventa bluastra perché? . Il trauma ha rotto evidentemente dei vasellini della cute per cui il sangue si è distribuito sottocute e può formare un ematoma ecc Quuado  la corteccia subisce un trauma diretto o indiretto si composta nello stesso identico modo,......si romperanno vasi più superficiali ci saranno spandimenti emorrarici anche molto piccoli ....rompendosi il vaso naturalmente non arriverà più sangue alla corteccia  interessata da quel vaso e quindi ci sarà una microarea di ischemia , dall'ischemia della corteccia si passa alla necrosi  che congiungendosi alla necrosi di tutti gli eventi vasale più prossimi daranno esito ad ® un insieme di sangue e cervello letteralmente disciolto e necrotizzato ...pertanto l'area del trauma si presenterà bluastra, emorragica, rigonfia ecc. 

In questo modo si viene a formare una massa che provoca ipertensione endocranica  . Passati 5 giorni  il processo raggiunge il suo acme  per poi spegnersi lentamente riassorbendosi sia le emorragie che la necrosi .

FOCOLAIO LACERO-CONTUSIVO  non differisce dal precedente se non per la intensità del trauma  che in tali casi può rompere non vasellini ma vasi importanti

 Ci possono essere anche  microcontusioni per cui si ha evidente alla TAC solo edema, oppure ci può essere torsione per cui le fibre del tronco sono lese e il paziente è in coma irreversibile.

EDEMA CEREBRALE  ne abbiamo già parlato . è dovuto ad una caduta della barriera ematocerebrale ( che tutti devono conoscere dalla fisiologia ) la quale è una difesa del cervello dal sangue e dalle sostanze in esso contenuto  ecc . Dopo un trauma per ragioni connesse al reticolo cerebrale che viene perturbato si perde la capacità di frenare le sostanze che vanno nell’interstizio tra capillare e cellula. Se gli ioni sono sballati la cellula non funziona elettricamente. Questo liquido nell’interstizio si rimuove lentamente per conto proprio fluendo nelle venule o nei ventricoli  . I farmaci osmotici  (ne pareleremo in terapia)…. fanno riassorbire l’H2O dall’interstizio perché nel sangue l'osmotico (mannitolo)  è più concentrato e quindi il liquido va verso le zone di maggiore concentrazione cioè nei vasi ....

MICROTRAUMI CEREBRALI  DIFFUSI.

 difficili da dimostrare . Il paziente arriva e rimane in coma profondo senza  che la TAC mostri alcunchè di compressivo....In tal caso bisogna pensare a qui meccanismi a cui abbiamo spora accennato quali la  torsione e contusione diretta del tronco.

Se in questi casi si misura la PIC (pressione intra cranica si trovano valori  normali ,,,appunto perchè non vi sono masse ):  Tali traumi  sono gravi ma  possono giovarsi  solo della terapia medica ....sempre sperando che strutture vitali  come la sostanza reticolare durante la torsione non siano andate distrutte ....questi  pazienti purtroppo vanno incontro non raramente  a coma prolungato ® COMA APALLICO.

 

TERAPIA CHIRURGICA

EMATOMI EXTRADURALI®  Craniotomia  ed evacuazione con un drenaggio in aspirazione

SOTTODURALI ACUTI®  craniotomia o cranectomia  ed evacuazione, l'opercolo può non ecssere riposizionato per dare più spazio intracranico  in caso di edema ecc  

CONTUSIONI CEREBRALI ®  monitoriaggio della PIC con catetere intraventricolare  se craniotomia ed evacuazione 

CRONICI®  craniectomia piccola 2cm ed evacuazione del sangue vecchio in tensione  , dreanggio 

 

EMATOMI EXTRADURALI

 

 

Raccolta di sangue fra teca cranica e dura madre

Essi sono dovuti alla rottura dei vasi meningei:( le meningi sono irrorate!). La principale è l’art.meningea medica che scava un solco nella tela cranica. Irrora la dura, e una parte si innicchia dentro nell’osso. Una frattura vicina ai punti dove ci sono le arterie rompono l’osso e quindi anche l’art. meningea media. In quel punto c’è un piccolo spandimento emorragico. Si ha un fenomeno di VASOSPASMO per cui l'arteria meningea si spasmizza  e l'ematoma si arresta . Si forma un piccolo coagulo.Ma dopo una due ore il sanguinamento riprende e forma l'ematoma extradurale vero e proprio. per questa ragione in caso di frattura è sempre prudente procedere alla TAC per rendersi conto di un iniziale spandimento extradurale che  potrebbe aggravarsi nelle ore seguenti . 

.  Quando l’ematoma è ancora piccolo il sog. clinicamente sta bene, non ha grossi problemi però dopo 1 h o ore, dopo (chiamato  l’INTERVALLO LUCIDO in quanto  il malato  è vigile e sta relativamente bene), ha i segni di ipertensione endocranica con un peggioramento continuo  fino all’impegno cerebrale. . Le raccolte extradurali hanno una forma a lente  biconvessa.

  Con un intervento precoce si hanno dei successi notevoli perché il cervello è poco danneggiato dal trauma iniziale e i suoi problemi nascono praticamente solo dalla compressione dell'ematoma .

 

EMATOMA SOTTODURALE ACUTO

   Ricordiamo che l'ematoma sottodurale si trova  fra la dura e l’arancuoide . Il liquor è contenuto  sotto l’arancnoide.  Il sangue venoso degli emisferi si scarica verso l'alto in un grosso condotto venoso  = SENO SAGITTALE (corre esattamente sotto la sutura sagittale) esso  è il risultato di uno sdoppiamento della dura madre ed è attaccatato al cervello solo attraverso le vne di scarico  . . Nei traumi indiretti il cervello continua a muoversi per cui c’è una serie di oscillazioni. Il cervello è agganciato alla dura attraverso le vene per cui  se nella decelaerazione  il cervello si sposta all'interno del cranio  esso metterà in tesnsione le vene che clo collegano al seno sagittale oltre un certo limite di tensione  le vene si lacerano e il sangue venoso fuoriesce appunto nello spazio  sottodurale fra dura e cervello .

 Il sangue va a premere sul cervello e dà sindrome di ipertensione endocraniche. Possono esserci anche contusioni perché il trauma è dato da all. e del.  A differenza dell'ematoma extradurale la prognosi cnon è così buona  perchè?   Perchè proprio questi movimenti del cervello nel cranio possono sì rompere le vene ma  sono anche alla base di  lesioni  contusive  che invece  nell'ematoma extradurale in cui prevale il fattore di trauma diretto non ci sono .

Il movimento dentro la testa dipende dalla grandezza del cervello e della scatola: se il cervello è rimpicciolito ( con la vecchiaia  e negli etilisti) il  più piccolo i movimenti sarà amplificato : e quindi il rischio di sesioni intracraniche da traumi indiretti sono maggiori negli anziani e negli etilisti .

SINTOMATOLOGIA

 

EM. SUBDURALE CRONICO

Il meccanismo è uguale alprecedente    Il cervello atrofico  ha più spazio nel cranio, si muove di più e traumi anche minori possono tendere e strappare una  due piccole vene ...Il sanguinamento può essere minimo le la storia finisce lì, per ricominciare qualche giorno o settimana dopo  quando il trauma ormai è stato dimenticato.  Il sangue si disfa e si forma un liquame di colore scuro e contiene ciò che deriva dalla distruzione dei globuli rossi. Questo liquido è più concentrato rispetto al sangue per cui per osmosi viene richiamato siero dai capillari ematici  e in tal modo la raccolta si ingrandisce  L'ematoma sottodurale cronico si sviluppa quindi  cronicamente. Tipicamente n malato anziano dà segni di squilibrio  o sviluppa una emiparesi  che viene imputata ad   di arteriosclerosi o ictus , . E’ utile in una situazione simile  fare una TAC e nell’anamnesi si potrà  vedere che settimane prima aveva avuto un piccolo trauma però sufficiente per il movimento dentro il cranio a lacerare una vena.

DIAGNOSI :    TAC  aspetto a  falce di luna  il sangue sciogliendosi diventa ipodenso 

Intervento :  piccolo foro allargato  ed evacuazione  del sangue che di regola sarà nero come l'inchiostro , si faranno dei lavaggi  che cesseranno quando uscirà liquido appena tinto, poi  si lascia un catetere nel cavo e si avrà l'accortezza di tenere il paziente  a letto senza cuscino   in modo da consentire la fuoriuscita per detto catetere dei rimasugli  di sangue e permettere al cervello di tornare a contatto della dura madre. 

La prognosi sicuramente positiva.

Se l'ipertesnione endocranica nonpuò essere controllata con mezzi chirurgici e medici  ® il malato va incontro a sindrome da impegno cerebrale, si avranno lesioni del tronco irreversibile che possono portare a morte.Quando  si ha silenzio elettrico e si applicano le procedure per dichiarare morte e poter avviare il trapianto. In alcuni casi il cervello può essere mantenuto vitale, se il tronco è leso nel mesencefalo rimane midriasi ma dopo un mese respira da solo apre gli occhi. Applicando i test clinici e i potenziali evocati si vede che al mesencefalo c’è uno stop. Non c’è coscienza anche se gli occhi sono aperti ....è il cosidetto   COMA VIGILE. (o APALLICO o Stato Vegetativo persistente (SVP))  

Questi casi si vedono sempre   più spesso per le nuove tecniche di rianimazione che consentono di far sopravvivere forse oltre il ragionevole . Questi pazienti possono sopravvivere in tale stato anche anni  ,con ritmo sonno veglia occhi aperti  ma senza nessun contatto con l'esterno . Naturalmente devono essere assistiti su tutto ,di indipendente hanno solo il respiro e la circolazione.  Va da sè che  con l'allettamento  si possono avere tutte le complicanze immaginabili che  in 2 -3 anni portano via questi infelici .... Il vero problema sarebbe quello di sapere per tempo quale paziente si risveglierà e quale  resterà apparentemente come un vegetale

Ma  criteri certissimi non ce ne sono  comunque l'esperienza clinica puo aiutare  

Si possono inoltre eseguire i PES o potenziali somatosensoriali  

 si stimola un nervo periferico esi  mette un elettrodo sulla corteccia  se c’è interruzione a livello del tronco .ad esempio del mesencefalo non si ottiene nessuna registrazione a livello corticale . Se tali potenziali evocati ci sono allora la lesione  del tronco non è completa ci sono probabilità positive.

Se i potenziali evocati non mostrano passagio di stimoli i allora si avrà molto probabilmente  un coma vigile prolungato o coma apallico.

Prima però di dichiare apallico (oSVP) un malato è necessario far passare almeno  un anno 

Io non so se il fatto di avere un cervello perfettamente normale ma non connesso con il tronco possa escludere qualsiasi vita psichica della persona ....spero, mi auguro di no.... Il soggetto è deafferentato quindi non riceve nessun stimolo o stimoli confusi e parziali , inoltre non riesce a comunicare con niente neanche con gli occhi o la mimica ( dipendono dai nervi oculomotori e dal settimo nervo cranico che hanno sede nel tranco, e proprio il tronco ha subito una lesione . Ogni movimento è riflesso , il fatto che il paziente non risponda alla nostra chiamata non significa niente . Se il cervello ha vita psichica questa è chiusa dentro , gira su sè stessa senza trovare modo di esprimersi in nessunissimo modo . Atroce!

 

 

 


 

TRATTAMENTO con farmaci

Vengono usati FARMACI OSMOTICI come il (MANNITOLO) = zuchero che con effetto osmotico passa per i capillari cerebrali sani e provoca una sottrazione di H20 dal cervello . In questo modo il volume di H2O sottratto fa diminuire il volume totale per cui tende a ridurre l’ipertensione endocranica causata dall'edema cerebrale. Viene somministrato A BOLI  di 100 ml in pochi minuti  ogni 4 ore ad una concentrazione del 20%.

Sempre per dominare la ipertensione endocranica si può ricorrere anche al pentotal che induce un vero e proprio coma barbiturico: in tal modo si ritiene che le cellule cerebrali vengano realtivamente protette . Purtroppo il pentotal   provoca depressione del circolo mentre in questi casi sarebbe i importante che la pressione arteriosa fosse  maggiore.  Per mantenere la pressione arteriosa alta in modo da vincere  la pressione endocranica  dare la  DOPAMINA (amina simpaticomimetica molto potente sul circolo

 

COMPLICANZE TARDIVE DEI TRAUMI CRANIO-ENCEFALICI

 

 

 

1 – FISTOLE LIQUORALI possono avvenire anche a distanza di un grosso trauma. Si presenta dal medico perché perdono liquor dal naso (rinoliquorrea). Tipicamente il paziente riferisce che qualndo si alza al mattino  perde dal naso  qualche goccia limpida ( che è liquor)  Per essere sicuri che sia liquor e non abbia una allergia  si può usare uno stick per urine  e deporvi sopra una goccia di tale liquido....Se c'e glucosio si tratta di gocce di  liquor se il glucosio è assente si tratta di muco  .

Delle fistole abbiamo parlato anche nelle fratture della base  La complicanza più temibile  della fistola è la meningite perché i germi salgono attrraverso  il foro in fossa cranica anteriore nello spazio subaracnoideo .  

Di fronte ad episodi  di meningite ripetuti  chiedere se il malto ha avuto un trauma cranico!!   Il foro può essere grande o piccolo , se è piccolo esso può dare rinoliquorrea ( RIL)  saltuaria  e scarsissima ( sarà un raffreddore....)In tali casi si fa la  MIELOCISTERNOGRAFIA con METRIZAMIDE.    Attraverso una puntura lombare si mette del liquido di contrasto nel liquor  questo dagli spazi spinali risale nelle cisterne della base  e in particolare quelle anteriori  e se vi è un foro  il mezzo di contrasto colerà anche esso nel naso . Facendo la TAC si vedrà in effetti  questa metrizamide iperdensa che fluisce dalle cisterne  nel naso .In tal modo si riesce a vedere sia la frattura sia il punto esatto della frattura in cui avviene la perdita .

L'intervento classico  prevede la apertura del cranio lo scoprimento della frattura e del foro  e la sua riparazione con frammenti di muscolo , fascia muscolare o periostio .

Oggi più modernamente  e se la fistola non è troppo ampia si può eseguire tale riparazione del foro per via nasale in endoscopia (senza bisogno di eseguire una craniotomia )

 

2 - EPILESSIA 

quando vi è  un danno cerebrale questo guarisce con una cicatrice. Una cicatrice ha aspetti molto diversi naturalmente rispetto al tessuto normale , in particolare essa può essere alla base di un Focolaio epilettogeno . In sostanza  un punto del cervello ( la cicatrice appunto )  in cui si forma cariche elettriche alterate rieptitive 

L'epilessia postrauamatica  Si manifesta dopo un mese (perchè  questo è il tempo necessario per tutte le cicatrici del nostro corpo e quindi anche del cervello ) e può continuare reiterandosi .  Questa è la ragione per cui noi somministriamo  profilassi antiepilettica per 3-6 mesi ... 

3 - DANNI PSICO-ORGANICI

sono aumentati e resi più evidenti con la medicina infortunistica per il contenzioso assicurativo. DEPRESSIONE, VUOTI DI MEMORIA, STORNITA’, ABOULIA. Nei traumi gravi sono seri. Sono danni psichici legati ad un danno anatomico,  in tali casi si parla di postumi .

4- Fistole arterovenose carotido-oftalmiche

 Rare. la carotide entra nel cranio attraverso un foro osseo .....inoltre essa (cosa mirabile nel corpo umano)  passa attraverso un seno venoso , il seno cavernoso appunto.  Supponiamo che si fratturi la base proprio a questo livello  causando la rottura di un ramuscolo arterioro della carotide  che passa nel seno cavernoso .. In tal caso il sangue attraverso tale vasellino si getterà verso un sistema a bassa pressione come è quello delle vene e dei seni  venosi....inoltre tale forellino nella carotide diventerà sempre più ampio si verifica cioè una fistola fra arteria e e vena . Nel seno  la pressione del sangue salirà un po' impedendo alle altre vene  del cervello che han meno pressione di scaricarsi . Poichè nel seno cavernoso si scarica anche il sangue dell'orbita  ecco che tale difficoltà di scarico si renderà subito evidente con esoftalmo progressivo iniezione dei vasellini  della sclera (bianca) .

La diagnosi è clinica  , appoggiando  un fonendo in regione temporale si sentirà un tipico rumore di soffio ad ogni sistole....

La terapia è endovascolare . Con un palloncino si raggiunge la carotide interna  e si chiude il palloncino in corrispondenza  del foro della carotide stessa . Se il malato non tollera la chiusura con palloncino e quindi vi è rischio di  un infarto cerebrale (ictus)  si può ricorrere prima della chiusura endovascolare  ad un bypass extra intra cranico  per cui usando un pezzo di safena si preleva sangue dalla carotide al collo e lo si fa arrivare  nel circolo cerebrale dopo la carotide .....