NEUROENDOSCOPIA  

 

PIERLUIGI LONGATTI

INDICAZIONI

ANATOMIA NEUROENDOSCOPICA 

ACQUAEDUCTOPLASTICHE 

TERZOVENTRICOLOSTOMIE

VARIANTI PATOL.

EMORR.   INTRAVENTR.

COMPLICANZE 

CISTERNE

BIOPSIE ENDOSC.    

 MYRICAE ENDOSC.

RECESSUS TRIANGULARIS 

LACUNAE

IDROCEFALO NEONATALE 

 ADHAESIO TH

CAVERNOMA DEL MONRO

TVS DIFFICILI

IDROC. MONOVENTR.

CISTI COLLOIDE SOLIDA

DANDY  WALKER   

 DIAPOS

CISTI COLLOIDI   

CISTI PINEALE

VIDEOS

 MORTE IMPROVVISA DA CISTI COLLOIDE.   

Introduzione
La nostra esperienza
I risultati
Commenti
Le Emorragie Intraventricolari
Il programma di sala operatoria


Introduzione
La neuroendoscopia è una metodica che si avvale delle tecniche videochirurgiche per interventi sul sistema nervoso centrale con approcci minimamente invasivi. Analogamente ad altre discipline, lo strumento endoscopico consente diverse manualità quali la coagulazione, la dilatazione, la biopsia con pinza, l'aspirazione, e può avvalersi di sistemi di supporto specifici quali la stereotassi o la neuronavigazione.

Le indicazioni classiche e ormai consolidate sono l’idrocefalo non comunicante e le cisti intracraniche (paraventricolari ed intraventricolari). Nell’idrocefalo non comunicante la procedura che si attua è la ventricolocisternostomia del pavimento del III ventricolo, che mette in comunicazione il sistema ventricolare con la cisterna interpeduncolare, creando una nuova via per l’efflusso ed il riassorbimento del liquido cerebrospinale. Si evita così la tradizionale derivazione ventricolo-peritoneale, soggetta alle note complicanze cliniche e comunque a problematiche che creano notevole disagio al paziente.

Nel caso delle cisti intracraniche si pratica invece una cistostomia con le cavità ventricolari o con le cisterne subaracnoidee.
La cistostomia si esegue anche nelle cisti colloidi del III ventricolo, causa più frequente di idrocefalo biventricolare. La loro fenestrazione, con conseguente collasso dovuto all’aspirazione della colloide, permette il ristabilirsi di una corretta dinamica liquorale. Non è viceversa possibile l’escissione della capsula.

L’endoscopia si è dimostrata utile anche nella diagnosi istologica di tumori intra o periventricolari, grazie alla possibilità di praticare biopsie sotto visione diretta.
Efficace si e' dimostrata l'aspirazione di emorragie intraventricolari, anche se l'esperienza e' a tuttoggi limitata. Negli ascessi, nella patologia sellare, nella compressione del nervo mediano nel tunnel carpale, nell’approccio toraco/laparoscopico alla colonna vertebrale l'uso del neuroendoscopio e' sicuramente valido, anche se controverso.

Va infine segnalato l’uso complementare del videoendoscopio come ausilio in microchirurgia per consentire la visione dei punti ciechi.




La nostra esperienza aggiornata al febbraio 98

Presso la Divisione Clinicizzata di Neurochirurgia dell'Ospedale "Ca' Foncello" di Treviso, dal Maggio 1994 al Febbraio 1998, sono stati eseguiti 124 interventi per via endoscopica su 110 pazienti. L’età della popolazione in esame è compresa tra i 2 giorni e gli 84 anni (mediana 46 anni), con una suddivisione nelle seguenti patologie :

69 casi di idrocefalo,
16 casi di cisti intracraniche (di varia tipologia e localizzazione),
9 casi di cisti colloide del III ventricolo,
6 casi di emorragia intraventricolare,
3 casi di adenoma dell’ipofisi,
3 casi di tumore,
2 casi di ematoma,
2 casi di ascesso.

Il totale delle procedure è stato di 124 in 110 pazienti, in quanto 8 malati sono stati operati due volte, e 3 malati tre volte. Gli interventi sono stati registrati in videocassetta, e per ogni paziente possediamo documentazione radiologica pre- e post-operatoria in forma di diapositive (TAC e/o RMN).
6 interventi sono stati eseguiti in anestesia locale, tutti gli altri in anestesia generale. Il follow-up è compreso tra 46 mesi ed 1 mese (mediana 15 mesi).


I Risultati

Non si sono verificati decessi durante gli interventi, ne’ complicanze fatali nel post-operatorio. Si sono registrate le seguenti complicanze clinicamente rilevanti : 6 ventriculiti, 2 emorragie maggiori e 2 fistole liquorali, che si sono risolte in pochi giorni senza lasciare reliquati apparenti. In un caso di neoplasia della regione pineale si è osservato un deficit del terzo nervo cranico.
Nell’ idrocefalo non comunicante si è evitato lo shunt nell’87.5% dei casi. Questa percentuale si riduce di molto negli idrocefali post-emorragici del neonato (28%), e nell’idrocefalo conseguente ad emorragia subaracnoidea (33%).
Per quanto riguarda le cisti intraventricolari e paraventricolari il successo, valutato in termini di remissione clinica e riduzione dei diametri della cisti ai controlli radiologici post-operatori, è stato dell’88%. In nessun caso si è resa necessaria una derivazione cisto-peritoneale.
Nelle cisti colloidi del III ventricolo si è avuta scomparsa post-operatoria della cisti in 8 casi su 9, in un caso è rimasto un esiguo esito della pregressa cisti. La remissione sintomatologica si è osservata in 8 casi su 9, mentre in un caso è stata eseguita una derivazione ventricolo-peritoneale per l’insorgenza di idrocefalo conseguente a ventriculite.
Negli inondamenti ventricolari il successo, valutato in termini di sopravvivenza a distanza del paziente e di miglioramento dal punto di vista neurologico, è stato del 50%.


Commenti

La rinascita della neuroendoscopia,, sembra definitiva e consolidata. La cisternostomia endoscopica è il trattamento di prima scelta in tutti i nuovi casi di idrocefalo bloccato. E’ un intervento consigliabile, anche se con efficacia più limitata, nei pazienti con idrocefalo di qualsivoglia etiologia portatori di shunt malfunzionanti.
Controverso e non definito è il trattamento dell’idrocefalo in età infantile, per il quale ulteriori studi sono necessari.
La cistostomia si è dimostrata di indiscutibile efficacia nel trattamento delle formazioni cistiche intraventricolari e
paraventricolari.
Per le altre patologie affrontate con metodica endoscopica nella nostra Divisione in questi 4 anni (ematomi, ascessi, adenomi ipofisari, idrocefalo normoteso) è prematuro e difficile trarre delle conclusioni definitive, che saranno possibili solo con casistiche di numerosità adeguata.



LE EMORRAGIE INTRAVENTRICOLARI


Le emorragie intraventricolari implicano a tutt’oggi una severa prognosi in ogni età della vita, dal neonato pretermine al grande anziano.
L’etiologia riconosce varie cause quali i diversi tipi di vasculopatia cerebrale specie ipertensiva, malformazioni artero-venose intraventricolari, malformazioni aneurismatiche con inondamento ventricolare sia diretto che da retroiniezione del quarto ventricolo.
Il trattamento dell’inondamento ventricolare è difficile ed insoddisfacente.
In analogia con la terapia dell’idrocefalo, la procedura usuale consiste nella cannulazione dei ventricoli e nel drenaggio esterno.
Si possono inoltre instillare farmaci che provochino la lisi del coagulo, per ridurre la durata del trattamento. I limiti e le complicanze delle derivazioni ventricolari esterne sono infatti ben noti: la facilità con cui si possono ostruire, il loro corretto posizionamento, la loro suscettibilità alla contaminazione.
I cateteri ventricolari sono tenuti in esterna (DVE) per un periodo di 2-3 settimane.
Il razionale del trattametno degli inondamenti ventricolari consiste nell’impedire lo sviluppo di una dilatazione ventricolare causata da liquor neoformato e bloccato nei ventricoli in un comparto compreso tra ependima ed ematoma a stampo, e nell’evacuazione dei prodotti della lisi del coagulo senza che questi intasino i villi con conseguente sviluppo di idrocefalo comunicante o misto.


L'emorragia intraventricolare, analogamente a tutte le patolgie intraventricolari, si presta ad un trattamento endoscopico. Nel caso di inondamenti tetraventricolari l'obiettivo più importante è lo svuotamento del terzo ventricolo. I movimenti sistolici al suo interno possono così contribuire ad un rapido clearing dei coaguli nel quarto e nei ventricoli laterali. Una tale procedura va eseguita sempre con endoscopio flessibile, essendo assolutamente proscritto il rigido.
Si entra nel ventricolo laterale destro come per una comune ventricolostomia. Attraverso il peel away uscirà spontaneamente il sangue non coagulato misto a liquor. 
Introdotto l'endoscopio in ventricolo ci si troverà sommersi dal sangue che impedisce ogni visione.; E' consigliabile procedere alla aspirazione direttamente con il canale operatore di 3F, tali manovre di aspirazione vanno alternate con abbondante irrigazione. Nei termini di una decina di minuti si potranno così render visibili il plesso coroideo o una vena ventricolare.
Agganciate queste strutture le si segue fino al Monro che risulterà interamente dilatato e pieno di sangue
Nella nostra esperienza solitamente i coaguli delle emorragie intraventricolari, a differenza di quelli delle emorragie intraparenchimali, si fanno aspirare con incredibile facilità.
Le azioni chirurgiche all'interno del terzo ventricolo sono le stesse menzionate precedentemente. Naturalmente la cautela dovrà essere maggiore L'abilità del chirurgo sta proprio nel non provocare danni ulteriori alle pareti ventricolari in un campo in cui, per la limitata visione, è facile il disorientamento. Se possibile, una volta ottenuta la detersione del terzo ventricolo, si possono aspirare anche i coaguli nel quarto ventricolo,come nel caso del paziente D.A. (vedi tabella 1). Naturalmente si lascerà un catetere nel ventricolo laterale per la evacuazione spontanea dei rimanenti coaguli nei giorni successivi.
Non sempre la manovra va ripetuta nel ventricolo controlaterale.
Critico è a nostro parere la decompressione del del terzo in quanto come abbiamo sopramenzionato è struttura mediana interposta fra ventricoli laterali e quarto quindi particolarmente atta alla funzione di motore idraulico per la mobilizzazione rapida dei coaguli .

Abbiamo trattato con metodica endoscopica 6 pazienti affetti da inondamento ventricolare, e più in particolare: 3 con emorragia da rottura di aneurisma, 2 con emorragia e storia di ipertensione arteriosa sistemica, 1 con emorragia dei nuclei della base ed apertura nel ventricolo omolaterale.
I dati clinici di ogni paziente, ed i risultati ottenuti dopo trattamento endoscopico sono riportati nella Tabella 1.
Considerata la gravità e complessità’ di questa patologia, abbiamo valutato i risultati del trattamento limitandoci ad un successo "radiologico"  .
Questo è stato significativo in 5 su sei casi . con una evacuazione superiore al 50% del volume iniziale
L'outcome clinico è stato buono in 3 casi (pari al 50 %) , con sopravvivenza del paziente e discreto recupero a distanza. Gli altri 3 casi si sono conclusi con il decesso del paziente a distanza variabile di tempo dall’intervento,
Il caso da noi definito come insuccesso riguarda una emorragia intraventricolare secondaria ad una enorme contusione  parietale che si è aperta secondariamente nel ventricolo e in cui l'evacuazione, peraltro del tutto parziale ha dimostrato - unico caso - una recidiva emorragica
Tabella 1:


Le emorragie intraventricolari sono gravate da una elevata mortalità, non solo per il danno nervoso acuto, ma anche per l’impossibilità di praticare cure intensive per periodi prolungati.
Ciò significa che un’immedita evacuazione dell’emorragia potrebbe ovviare agli svantaggi di un trattamento cronico. e gravato purtroppo da un tasso di mortalità molto alto
I vantaggi della video-endoscopia nelle emorragie intraventricolari rispetto ad altre metodiche riguardano l'accorciamento dei tempi, di trattamento
Nella logica da noi seguita lo stamponamento dei ventricoli è un problema che deve essere affrontato e risolto immediatamente
Ciò consente , quando occorra, il trattamento della causa dell'emorragia (aneurisma, malformazione vascolare) o in ogni caso l'eliminazione di una causa di danno secondario prevenendo tutta una serie di complicanze legate proprio ai tempi lunghi ,che ripetiamo ,sono di per sè avversi a questi malati.
Iin due pazienti con aneurisma l'evacuazione indoscopica dell'inodamento ventricolare è stato seguito da trattamento endovascolare con coils . Il caso di una bambina con MAV talamica è stato trattato con embolizzazione e radiochirurgia
Questi tre casi pur così differenti hanno un interesse particolare perché configurano la possibilità di un trattamento olistico e mininvasivo di una patologia vascolare complessa e di difficile gestione .